ДентАрт, 1й номер 2013
Автори: Франческа Вайлаті, Урс Крістоф Белзер, відділення незнімної ортопедії і оклюзії Стоматологічної школи Женевського університету (м. Женева, Швейцарія)
Резюме: Рушійною силою в лікуванні пацієнтів з патологічним стиранням зубів має бути мінімально інвазивна або зовсім неінвазивна стоматологія. Сьогодні завдяки адгезивній техніці захист пульпи і самого зуба може бути легко досягнутий навіть у пацієнтів з вираженою деструкцією зубних тканин.
У статті розглядається випадок лікування пацієнта з класом III за класифікацією ACE з патологічним стиранням зубів (ACE — anterior clinical erosive classification, класифікація, яку запропонувала Ф. Вайлаті). Запропоновано варіант, коли верхні передні зуби пацієнта, які, здавалося б, мали бути девіталізовані і відновлені коронками, були просто відновлені композитними піднебінними вінірами. Трирічне спостереження підтверджує отриманий естетичний, механічний і біологічний успіх.
Ключові слова: Стирання зубів, піднебінні вініри, повна адгезивна реабілітація, шлунковий рефлюкс.
Abstract: Minimally to no invasive dentistry should be the driving force in treating patients affected by severe tooth wear. Nowadays, thanks to adhesive techniques, tooth and pulp protection can be easily achieved in this type of patients who have already suffered from conspicuous tooth destruction.
In this article, the treatment of an ACE class III patient affected by severe dental erosion is illustrated. His maxillary anterior teeth, which were supposed to be devitalized and restored with crowns, were simply repaired by means of composite palatal veneers.
The 3-year follow-up confirms the esthetic, mechanical and biological successes obtained.
Keywords: Dental erosion, palatal veneers, full-mouth adhesive rehabilitation, gastric reflux.

Вступ

Дуже часто пацієнти, які страждають на стирання зубів, не проходять негайного лікування, що в подальшому робить боротьбу зі стиранням нелегким завданням.

Деякі клініцисти вважають стирання більше фізіологічним процесом, пов’язаним з віком, ніж патологією, яка вимагає негайного лікування. Інші лікарі, навпаки, розглядають це як проблему, але не можуть запропонувати пацієнтові повну реабілітацію ротової порожнини, особливо на ранніх стадіях захворювання, чекаючи серйозніших руйнувань для обґрунтування втручання.

Сьогодні завдяки адгезивній техніці стирання зубів може бути призупинене, а руйнування — сповільнене навіть за мінімального втручання в кожен зуб при виконанні реставрацій¹–²².

Ключовим чинником, що дозволяє використати цей підхід, є збільшення вертикального розміру оклюзії (VDO), необхідне майже в кожному випадку для отримання достатнього міжоклюзійного простору, щоб уникнути препарування зубів.

Нова філософія «додавати, а не видаляти» передбачає відносно не дуже міцні реставрації, які, можливо, потребують частішого обслуговування, але повністю зберігають інтактною оригінальну структуру зуба, розташовану під ними.

До того ж ці реставрації значно дешевші, оскільки не вимагають ендодонтичного втручання або подовження клінічної коронки зуба; вони недорогі, а їх обслуговування доступне, особливо при використанні композитних матеріалів (фото 1).

На думку авторів, стоматологічна спільнота має звертати більше уваги на збереження тканин зуба — так званий біологічний успіх, ніж на цілі гарантування своєї роботи.

Вітальний зуб, уперше покритий коронкою, може прослужити 10 років. Але якщо той самий зуб втрачає життєздатність і тканини зуба, що залишилися, стають менш надійними через відсутність ферулу, чи можна гарантувати десятирічний термін служби нової реставрації?

Здатність лікаря розмежувати ці дві парадигми (біологічний успіх проти механічного) має бути засадничою. Перш ніж запропонувати екстремально консервативне лікування, пацієнт повинен прийняти той факт, що реставрації менш міцні й, ймовірно, зламаються через певний час; проте відновлений зуб збереже свою цілісність, і завжди буде можливість відновлення або повної заміни такої реставрації.

Хоча стверджувати, що виготовлення консервативнішої реставрації завжди має позитивний довгостроковий прогноз, не зовсім правильно, адже, наприклад, у девіталізованому зубі, відновленому коронкою, може статися фрактура кореня.

У цій статті йдеться про лікування пацієнта з патологічним стиранням зубів, що ґрунтується виключно на адгезивній техніці. Верхні передні зуби, ймовірно, мали бути депульповані з подальшим відновленням повними коронками. Попередній план лікування, навпаки, передбачав відновлення за допомогою піднебінних і вестибулярних вінірів (сендвіч-техніка) для максимального збереження структури зубів.

Зрештою лікування виявилося ще консервативнішим, ніж очікувалося, — шести піднебінних вінірів було достатньо для відновлення ослаблених передніх зубів. Клінічні результати (естетичний, біологічний і механічний успіх) після трирічного спостереження підтвердили, що обраний адгезивний підхід є найбільш доцільним.

Не лише піднебінні вініри, які не потребують препарування і зберігають життєздатність зубів, але й лікування загалом виявилося більш фінансово доступним для пацієнта.

Після кількох років клінічного досвіду лікування пацієнтів зі стиранням зубів автори вважають піднебінні вініри дуже прийнятним методом лікування, який, без сумніву, слід пропонувати всім пацієнтам, незважаючи на можливий ризик сколів ріжучих країв.

Клінічний випадок
Пацієнт 46 років звернувся до Стоматологічної школи Женевського університету з основною скаргою на те, що «його зуби зіпсувалися з величезною швидкістю», і нарешті він хоче щось із цим зробити.

В анамнезі: пацієнт пам’ятає, що його стоматолог пропонував відновити зубні ряди за допомогою коронок і що він не був упевнений у цьому плані лікування. З того часу він шукав допомогу з нестандартним підходом.

Після кількох років нехтування своїм стоматологічним здоров’ям пацієнт нарешті потрапив у Женевський центр з вивчення ерозії з метою з’ясувати, чи існують інші методи відновлення, окрім коронок.

Під час першої консультації пацієнт соромився показувати свої зуби, оскільки почувався винним у їх нинішньому стані. Він не зовсім усвідомлював, що був схильний до стирання зубів, і вважав, що деградація його зубних рядів пов’язана лише з поганою гігієною ротової порожнини (фото 2).

Під час дослідження парафункціональних звичок був виключений бруксизм, але виявлене стискування — як за словами самого пацієнта, так і при пальпації його розвинених жувальних м’язів.

Глибокий прикус пацієнта був зумовлений недостатнім контактом піднебінних поверхонь, уражених стиранням.

Незважаючи на значну втрату зубних структур, усі верхні передні зуби залишалися вітальними; ерозійне ураження, швидше за все, відбувалося через повільну дію кислоти внаслідок гастроезофагального рефлюксу (фото 3).

Пацієнтові було рекомендовано обмежити надмірне вживання кислої їжі і напоїв, після чого його направили до гастроентеролога для дослідження стану травної системи. Пацієнт узяв цю рекомендацію до уваги.

Враховуючи стан верхніх передніх зубів, пацієнта слід віднести до класу III за класифікацією ACE (ACE — anterior clinical erosive classification, класифікація, запропонована Ф. Вайлаті). Попри те, що ріжучі краї зубів були дуже стоншені, довжина клінічних коронок зменшилася незначно (менше ніж на 2 мм)²³.

Після першої консультації в Женевському центрі з вивчення ерозії, попри те, що класифікація ACE ще не була розроблена, планувалося відновити верхні передні зуби пацієнта не лише піднебінними, а й вестибулярними вінірами (сендвіч-техніка).

У результаті початковий план повної адгезивної реабілітації ротової порожнини виявився більш інвазивним і дорогим, оскільки планувалося виготовити шість додаткових вінірів на вестибулярні поверхні передніх зубів, а також накладки для відновлення премолярів верхньої і нижньої щелеп. Проте в процесі лікування план спростився.

У цьому випадку використовувалася класична триетапна техніка. Було знято два альгінатні відбитки і показання лицьової дуги в максимальному міжгорбиковому контакті. Виконано воскове моделювання вестибулярних поверхонь верхніх зубів.

Вивчаючи усмішку пацієнта, зубний технік запропонував для досягнення прийнятного естетичного кінцевого результату включити в лікування всі вестибулярні поверхні верхніх зубів, окрім других молярів. Зрештою всі вестибулярні поверхні були покриті воском і дещо збільшені в об'ємі. Одночасно ріжучі краї і оклюзійна площина були подовжені (перший лабораторний етап) (фото 4).

За восковим моделюванням виготовлено силіконовий ключ, і пацієнта призначили для проведення попереднього композитного моделювання вестибулярних поверхонь верхніх зубів (перший клінічний етап).

Пацієнтові сподобалася його нова усмішка, але лікар відчував, що естетичні запити пацієнта не були основною метою цього лікування (фото 5–7).

Після першого етапу лікар проаналізував моделі, зіставлені в максимальному міжгорбиковому контакті. Висота збільшення вертикального розміру оклюзії була визначена на такому рівні, щоб була можливість створити достатній міжоклюзійний простір не лише для відновлення піднебінних поверхонь передніх зубів, але й для запечатування оголеного дентину на оклюзійних поверхнях бічних зубів.

Збільшення вертикального розміру оклюзії було обмежене намаганням уникнути надмірного роз'єднання передніх зубів, щоб залишити можливість відтворити контакт передніх зубів піднебінними вінірами. Причому обидві зубні дуги, верхня і нижня, мали бути залучені в цю реабілітацію (двощелепний розподіл).

Зубний технік виконав воскове моделювання поверхонь бічних зубів (два премоляри і перший моляр у кожному секстанті), після чого моделі передали лікарям, які виготовили за ними чотири прозорі силіконові ключі (матеріал Elite Transparent, Zhermack, Badia Polesine) (другий лабораторний етап).

За два тижні пацієнта призначили на двогодинний прийом для виготовлення тимчасових композитних реставрацій бічних зубів безпосередньо в роті (другий клінічний етап). Без проведення анестезії ключі були заповнені підігрітим композитом фірми Micerium і введені в ротову порожнину пацієнта (фото 8). Контроль над оклюзією здійснювався досить легко завдяки відсутності анестезії.

Через тиждень було проведено ще один контроль, під час якого пацієнт повідомив, що йому комфортно, незважаючи на збільшення вертикального розміру оклюзії і відкритий прикус у зоні передніх зубів (фото 9). Згідно з протоколом Женевського центру з вивчення ерозії, перевірка адекватності збільшення вертикального розміру оклюзії повинна тривати місяць.

Упродовж цього часу пацієнт з'являвся для лікування карієсу і захисту пульпи з піднебінної поверхні верхніх передніх зубів. Під час цього візиту оголений дентин піднебінних поверхонь верхніх передніх зубів було відшліфовано дрібнозернистим кулястим алмазним бором і негайно покрито дентинним адгезивом OptiBond FL (Kerr, Orange) згідно з інструкцією. Для зміцнення гібридного шару на дентин був нанесений текучий композит Tetric Flow T (Ivoclar Vivadent) і полімеризований 40 секунд (20 секунд з покриттям гліцерином)²⁷–³¹.

Завдяки створенню відкритого прикусу, лікуванню карієсу і запечатуванню дентину ці зуби стали механічно і біологічно міцнішими.

Через місяць після другого етапу пацієнт був призначений на одногодинний прийом, під час якого було знято полівінілсилоксановий відбиток з верхньої зубної дуги матеріалом Express 2 (3M ESPE) для виготовлення піднебінних вінірів.

Оскільки планувалося виготовлення ще й вестибулярних вінірів, інтерпроксимальні контакти були розкриті за допомогою металевих штрипсів. Спроб видаляти емаль без підтримки на ріжучих краях і створювати край майбутнього вініра в ділянці шийки не робили, оскільки стирання створило ідеальний уступ і не було необхідності ослаблювати частину емалі ближче до ясен (фото 10).

Після отримання відбитку для виготовлення піднебінних вінірів тимчасові реставрації не виготовлялися. Причиною цього є складність ретельного видалення надлишків тимчасового матеріалу з піднебінної поверхні, що спричинило б запалення ясен, яке, у свою чергу, ускладнило б контроль за сухістю робочого поля в момент фіксації піднебінних вінірів. Інша небезпека — ймовірність зламу тонких ріжучих країв під час зняття тимчасових реставрацій. Нарешті, мінімальне препарування зуба і негайне покриття оголеного дентину дозволяли не захищати дентин так, як це необхідно у випадку повного покриття.

Зубний технік отримав полівінілсилоксановий відбиток верхньої зубної дуги і альгінатний відбиток нижньої зубної дуги. Завдяки передньому шаблону прикусу він встановив моделі у максимальному фісурно-горбиковому контакті.

Після цього були виготовлені шість композитних піднебінних вінірів з матеріалу Miris (Coltene, Whaledent) (третій лабораторний етап) (фото 11).

Пацієнт був призначений на двогодинний прийом. Анестезія не була потрібна. До накладання рабердаму проведено примірку піднебінних вінірів у ротовій порожнині з контролем відповідності кольору і рівня вестибулярного переходу. На диво, дуже прозорий колір емалі був добре замаскований піднебінними вінірами без надання опаковості новим ріжучим краям.

Піднебінні вініри фіксувалися по черзі з використанням рабердаму. Запечатаний дентин з піднебінного боку був оброблений піскоструминно системою CoJet (27 мкм) (3M ESPE), навколишня емаль протравлена 37% фосфорною кислотою, і нанесений адгезив OptiBond FL (Kerr, Orange), поки що без полімеризації.

Композитні вініри були оброблені піскоструминно системою CoJet і очищені спиртом з використанням ультразвуку. Було нанесено три шари силану (Monobond Plus, Ivoclar Vivadent). Перед почерговою установкою на зуби і фотополімеризацією на реставрації нанесли останній шар адгезиву (OptiBond FL, Kerr, Orange) без полімеризації і підігрітий композит (Micerium S.P.A., Avegno, Italy).

Завдяки наявності композитного «гачка» на рівні ріжучих країв вінірів правильне позиціонування є набагато легшим навіть на «слизьких» піднебінних поверхнях. Згодом гачки видаляють під час шліфування і полірування (фото 13).

Через два тижні пацієнт повернувся для завершення реставрації вестибулярними вінірами верхніх передніх зубів, але висловив задоволення вже досягнутим результатом. Він пояснив, що хоче зберегти міцність ріжучих країв і не бажає кардинально змінювати зовнішній вигляд своїх зубів. Колір зубів теж перестав турбувати пацієнта, тому він вирішив відмовитися від зовнішнього відбілювання.

Лікар, який стверджував, що було б естетично правильно зробити зуби світлішими і збільшити їх розмір, був здивований, але погодився з пацієнтом у тому, що вестибулярна поверхня відновлених верхніх передніх зубів уже стала досить естетично задовільною і гострої необхідності виготовляти вестибулярні вініри немає.

Було вирішено почекати і з’ясувати, чи витримає дуже тонкий ріжучий край композитних вінірів самостійне стискання зубів пацієнтом під час функціонування.

Після року спостережень пацієнт усе ще залишався задоволеним піднебінними вінірами. Також разом з пацієнтом було змінено план лікування бічних зубів, які вирішено відновити композитними накладками замість керамічних вінірів/накладок.

У новому плані лікування було прийнято рішення не виготовляти вестибулярні вініри на передні зуби, які збільшили б їх в об'ємі, тим паче що для цього необхідно було б збільшити вестибулярний об'єм бічних зубів. Завдяки тому, що вестибулярні поверхні були залишені без змін, відпала необхідність препарувати зуби, як це довелося б робити при виготовленні вестибулярних вінірів/накладок.

Під час узгодження матеріалу з пацієнтом перевага була надана композиту, а не кераміці, внаслідок обмеженої оклюзійної товщини, двощелепного розподілу і відсутності препарування зубів. Новий план лікування був прийнятнішим для пацієнта також через зменшення його загальної вартості.

Після завершення лікування пацієнтові була виготовлена капа, і його включили в програму спостереження Женевського центру з вивчення ерозії.

Після трьох років спостереження піднебінні вініри зарекомендували себе добре. Крайова адаптація не порушена, відсутнє крайове забарвлювання, спостерігається чудова інтеграція реставрацій. А найголовніше — усі зуби зберегли свою життєздатність.

Переклад Романа Савости.

Список літератури1. Attin T., Filli T., Imfeld C., Schmidlin P.R. Composite vertical bite reconstructions in eroded dentitions after 5.5 years: a case series // J Oral Rehabil. — 2012; 39(1): 73–79.

2. Reston E.G., Corba V.D., Broliato G., Saldini B.P., Stefanello Busato A.L. Minimally invasive intervention in a case of a noncarious lesion and severe loss of tooth structure // Oper Dent. — 2012. May–Jun; 37(3): 324–328.

3. Freitas A.C. Jr., Silva A.M., Lima Verde M.A., Orge de Aguiar J.R. Oral rehabilitation of severely worn dentition using an overlay for immediate re-establishment of occlusal vertical dimension // Gerodontology. — 2012. Mar; 29(1): 75–80.

4. Bassetti R., Enkling N., Fahrlaender F.M., Bassetti M., Mericske-Stern R. Prosthetic rehabilitation of a traumatic occlusion due to bulimia nervosa. Case report // Schweiz Monatsschr Zahnmed. — 2012; 122(1): 27–46.

5. Guo J., Reside G., Cooper L.F. Full-mouth rehabilitation of a patient with gastroesophageal reflux disease: a clinical report // J Prosthodont. — 2011. Oct; 20 (Suppl. 2): 9–13.

6. Schwarz S., Kreuter A., Rammelsberg P. Efficient prosthodontic treatment in a young patient with long-standing bulimia nervosa: a clinical report // Int J Paediatr Dent. — 2003; 13: 98–105.

7. Almeida e Silva J.S., Baratieri L.N., Araujo E., Widmer N. Dental erosion: understanding this pervasive condition // J Esthet Restor Dent. — 2011. Aug; 23(4): 205–216.

8. Dietschi D., Argente A. A comprehensive and conservative approach for the restoration of abrasion and erosion. Part II: clinical procedures and case report // Eur J Esthet Dent. — 2011. Summer; 6(2): 142–159.

9. Dietschi D., Argente A. A comprehensive and conservative approach for the restoration of abrasion and erosion. Part I: concepts and clinical rationale for early intervention using adhesive techniques // Eur J Esthet Dent. — 2011. Spring; 6(1): 20–33.

10. De Melo M.A., Passos V.F., Apolonio F.M., Rego R.O., Rodrigues L.K., Santiago S.L. Restoring esthetics in eroded anterior teeth: a conservative multidisciplinary approach // Gen Dent. — 2011. Jan–Feb; 59(1): 48–52.