Методики відновлення жувальної поверхні залежно від ступеня зруйнованості

Значна частина лікарів розглядає реставрацію жувальних зубів як нескладну лікувальну процедуру, що не вимагає особливої анатомічної деталізації і не здатна на що-небудь вплинути. У таких фахівців дуже часто виходять зовсім плоскі композитні латочки, геть позбавлені правильних обрисів і форм. Стоматологи не вважають за потрібне трудитися над створенням повноцінної оклюзійної морфології, в той час як цей фактор багато в чому зумовлює нормальну функцію жувального органу та довготерміновий прогноз реставрації. З точки зору сучасних гнатологічних принципів, створення анатомічно правильних реставрацій дозволяє мінімізувати ризик виникнення оклюзійних перешкод, перевантажень і травм, стабілізуючи тим самим усю зубощелепну систему. Ця стаття покликана виявити перед читачем важливість точного оклюзійного моделювання і дати в розпорядження лікарів кілька додаткових методик, спрямованих на полегшення цього, безумовно, складного завдання.

Головною метою реставраційного лікування бокових зубів є передусім функціональна реабілітація. Функціональність у свою чергу зумовлена анатомічною точністю виконуваної конструкції. Опукла і рельєфна жувальна поверхня утворює множинні точкові контакти з зубами-антагоністами, рівномірно розподіляючи оклюзійне навантаження. Контактні точки повинні бути невеликими за площею для забезпечення швидкого розмикання зубів при рухах нижньої щелепи. Широкі і плоскі поверхні, що змикаються, з більшою ймовірністю залишаться в контакті при рухах нижньої щелепи. При цьому виникає тертя, що призводить до більш вираженого зношування зубів і реставрацій та зниження жувальної ефективності.

Навряд чи хтось стане заперечувати необхідність точного відтворення жувальної морфології при проведенні реставрації. Проте досягнення цієї мети для більшості стоматологів пов’язане зі значними труднощами. Однією з найпоширеніших проблем є те, що лікареві після копіткого і тривалого моделювання жувальної поверхні доводиться нещадно спилювати всі горбики і фісури на етапі інтеграції зуба в оклюзію. У результаті вся краса, яку відтворює фахівець, перетворюється на безформний, неестетичний і малофункціональний «коржик». У стоматологічній літературі описано велику кількість різних методик, що дозволяють уникнути подібних складнощів (метод циркуля, орієнтування на зуби, що стоять поруч, оклюзійний компас, всілякі схематизації, спрощені алгоритми побудови і т. д.), проте всі ці рішення дають лише приблизні результати.

Ті підходи, які будуть розглянуті в цій статті, значно полегшують роботу лікарів і дозволяють виготовляти високоточні реставрації. Головною ідеєю, покладеною в основу цих підходів, є те, що залежно від ступеня зруйнованості зуба використовуються різні методологічні варіації відновлення. Слід, однак, зазначити, що ці методики орієнтовані на роботу з вітальними зубами, тобто в умовах, сприятливих для формування міцного адгезивного з’єднання.

За ступенем зруйнованості можна виділити три умовних рівні:

Методика відновлення зубів 1-го рівня зруйнованості

Типовим представником 1-го рівня є карієс фісур, що зустрічається досить часто. Ця локалізація дуже непередбачувана, і нерідко ураження виявляється набагато більшим, ніж передбачувана глибина. Фісурна форма карієсу, як правило, характеризується практично повним збереженням жувальної морфології, і якою б високою не була майстерність реставратора, ми все одно не зуміємо відтворити жувальну поверхню краще, ніж вона була. Тому цілком резонно було б скопіювати збережену анатомію і перенести її в майбутню реставрацію. Реалізувати це можна за допомогою методики оклюзійного ключа.

Основною відмінністю цього підходу від традиційного варіанту відновлення є те, що перед препаруванням з жувальної поверхні знімається ключ (невеликий відтиск), яким згодом можна було б відтиснути порцію композиту для надання їй початкової форми зуба.

Найбільш відповідний матеріал для виготовлення ключа — жорсткі прикусні силікони. Вони мають достатню твердість, щоб відтиснути найдрібніші деталі жувальної поверхні, і при цьому практично не липнуть до композиту.

Клінічний приклад

Початкова ситуація. Класично фісурний карієс зубів 16 і 17. Як і в більшості подібних випадків, каріозний процес іде абсолютно безсимптомно.

Ізоляція робочого поля.

Після механічного очищення від нальоту з поверхні зубів знімається ключ жорстким прикусним силіконом з урахуванням габаритів кламера.

Зовнішній вигляд оклюзійного ключа.

Препарування і адгезивна підготовка системою ІксПі Бонд на основі трет-бутанолу.

Після відновлення і полімеризації дентинного шару Церам-Ікс дуо+/CeramX duo+ D3 один за одним були внесені відтінки основної та поверхневої емалі Естет-Ікс ЕйчДі/Esthet-X HD відтінків A2 і АЕ загальною товщиною 1,5-2 мм, ретельно адаптовані до поверхні з розміткою приблизних контурів без подальшого затвердіння.

Настає черга оклюзійного ключа. Для запобігання можливому склеюванню слід нанести на поверхню силікону невелику кількість адгезиву. Ключ накладають на зуб і повільно притискають. Після того, як силіконовий відбиток стане на своє місце, потрібно повільно зняти його легкими розгойдуючими рухами. Не слід поспішати і намагатися витягти ключ одним порухом — це призведе до деформації композитного матеріалу.

Якщо все зроблено правильно, порція емалевого композиту, що не затвердів, має набути точної форми початкової жувальної поверхні. Надлишки пломбувального матеріалу легко видаляються аплікатором. При виникненні будь-яких деформацій допускається повторне встановлення ключа.

Далі проводиться полімеризація протягом 30-40 секунд з урахуванням товщини композитного шару. Після цього, якщо є бажання, можна провести характеризацію за допомогою композитних фарб.

Вигляд після фінішної обробки і полірування. Оклюзійна корекція, як правило, мінімальна або взагалі відсутня.

Вигляд реставрованих зубів через дві доби.

Слід врахувати, що важливою умовою успішного виконання реставрації за методикою оклюзійного силіконового ключа є використання композитних матеріалів, що мають досить щільну консистенцію і здатні утримати передану силіконовим ключем форму. У цьому плані дуже вдалим варіантом є композит Естет-Ікс ЕйчДі, який, окрім прекрасних хроматичних і механічних характеристик, має також і необхідний ступінь щільності, чудово утримуючи будь-яку форму.

Методика відновлення зубів 2-го рівня зруйнованості

Серед клінічних випадків цієї категорії найчастіше зустрічаються глибокі каріозні порожнини і непридатні пломби. Головною особливістю другого рівня є те, що при досить значній зруйнованості — до 50% жувальної поверхні — усе ще зберігаються основні обриси горбиків, гребенів, частини валиків і т. д. Маючи в розпорядженні подібні орієнтири, ми можемо легко продовжити зовнішні контури збережених оклюзійних елементів і отримати жувальну поверхню, дуже близьку до оригіналу.

Для цього використовується традиційна методика пошарової реставрації, без будь-яких змін. Єдиним доповненням для зручності реставрації є застосування моделювальних інструментів у певній послідовності.

Алгоритм відновлення жувальної поверхні концепція трьох інструментів

Клінічний приклад відновлення дефекту 2-го рівня зруйнованості, що демонструє ефективність моделювання, проведеного в концепції трьох інструментів

Слід, однак, пам’ятати, що для успішного виконання реставрації у традиційній методиці лікар, безумовно, має володіти певним досвідом і розвиненими навичками анатомічного моделювання. Найефективніший спосіб навчитися точному відтворенню жувальної поверхні — постійні практичні тренування. Треба малювати зуби, ліпити їх з пластиліну, вирізати з гіпсу, моделювати з воску, відтворювати в роті композитом і т.д. Усе це слід робити, керуючись загальними принципами формоутворення і знаннями топографії анатомічних елементів. Поступово розвинеться почуття форми, уміння «читати» характерні анатомічні деталі, виявляться деякі залежності, і врешті-решт прийде цілісне розуміння усього процесу реконструкції жувальної поверхні.

Методика відновлення зубів 3-го класу зруйнованості

До цієї категорії дефектів належать масштабні каріозні ураження, об’ємні старі пломби, неускладнені відколи горбків, стінок і будь-які інші патології, що характеризуються великим дефіцитом твердих тканин. Такі зуби на межі показань до прямих методів відновлення, і в тих випадках, коли руйнування коронки сягає рівня понад 40% за обсягом, показані вже непрямі реставраційні конструкції за типом композитних або керамічних вкладок, оверлеїв або коронок. Найбільша проблема при відтворенні жувальної морфології у клінічних випадках цієї категорії — відсутність достатньої кількості орієнтирів. У таких умовах ми не можемо спрогнозувати необхідну форму і визначити правильне просторове розміщення кожного анатомічного елемента.

У зуботехнічній лабораторії подібні проблеми вирішуються за допомогою попереднього воскового моделювання зубів у правильно налаштованому артикуляторі.

В основу даної методики покладено точно такий самий принцип: перед тим як почати відновлення зуба, робиться попереднє моделювання композитом у роті прямо поверх старих пломб і патологічно змінених ділянок. Лікар відтворює морфологію зуба так, як вважає за потрібне, і потім перевіряє оклюзійні співвідношення, видаляючи надлишки бором. Відтак усі основні корекції провадяться на початку роботи на попередній композитної моделі, а не на виконаній реставрації.

Такі методичні підходи дозволяють отримувати максимально точні результати реставраційного лікування навіть при відновленні зубів зі значним ступенем зруйнованості.