Профілактика поломок машинних ендодонтичних інструментів

Поломка інструмента в кореневому каналі — найприкріше, мабуть, ускладнення в ендодонтичній практиці. Фрагмент інструмента перешкоджає повноцінній інструментації, іригації та обтурації кореневого каналу — зі всіма негативними наслідками, що з цього випливають.

У статті розглянуто причини, що призводять до поломки інструментів, а також способи профілактики цього ускладнення.

Успіх ендодонтичного лікування визначається багатьма факторами — початкова клінічна ситуація, анатомічні особливості системи кореневих каналів, якість їх очищення та дезінфекції, властивості обтураційного матеріалу, рівень обтурації і т. д. У процесі лікування на кожному етапі можуть виникати різні труднощі, такі як «пропущені» кореневі канали, перфорації в зоні біфуркації і на різних рівнях кореня, недостатнє пломбування кореневого каналу або, навпаки, надмірне виведення обтураційного матеріалу в періапікальні тканини. Найприкрішим ускладненням, на мою думку, є поломка інструмента в кореневому каналі, яка перешкоджає адекватній дезінфекції тієї частини каналу, що за уламком інструмента, і в подальшому може призвести до виникнення деструктивних процесів у періапікальних тканинах.

З операційним мікроскопом витягування зламаних інструментів практично з будь-якої частини кореневого каналу є цілком реальним і здійсненним, але часто при цьому доводиться жертвувати величезною кількістю твердих тканин зуба. Тому поломці легше запобігти, ніж усувати наслідки цього ускладнення.

Причиною поломок інструментів у кореневих каналах є екстремальне навантаження, що припадає на них під час обертання в каналі, зумовлене або циклічною втомою інструмента, або його торсійним перевантаженням.

Циклічна втома матеріалу — процес поступового накопичення пошкоджень під дією змінних (циклічних) навантажень, що призводить до зміни його властивостей, утворення тріщин, їх збільшення і, врешті-решт, до руйнування матеріалу.

Ступінь циклічної втоми інструмента залежить від багатьох факторів — кута і радіуса вигину кореневого каналу, конусності, діаметра і сплаву, з якого виготовлено інструмент, а також тривалості його роботи в каналі, особливо в місці вигину. Особливістю нікель-титанових інструментів є накопичення втоми всередині кристалічної решітки без видимих пошкоджень. Тому важлива умова роботи з обертовими інструментами — контроль кратності їх використання. При цьому перед кожним повторним використанням інструмент треба оглянути з допомогою лупи і оцінити його цілісність. Слід акцентувати увагу на моменті затримки інструмента на одному місці, це призводить до циклічного перевантаження інструмента в місці вигину і, відповідно, до різкого зростання ризику перелому. Запобігти цьому ускладненню можна, працюючи інструментом у кореневому каналі клювальними рухами без затримки його на певній глибині.

На сьогодні не існує конкретних рекомендацій щодо кратності використання машинних інструментів, дані дослідників дуже різняться — від одноразового використання (найліпше) до 6, 10 чи навіть 15 кореневих каналів. Насправді ж при препаруванні прямих і широких каналів (наприклад, центральних верхніх різців) інструмент зазнає невеликого навантаження, відповідно, кратність його використання збільшується. При препаруванні дуже вигнутих і склерозованих каналів інструмент зазнає критичних навантажень, й іноді потрібне використання навіть не одного інструмента для їх формування. Тому доцільно розподілити інструменти в ендобоксі на дві групи — одна для препарування передніх зубів, друга для бічних — і ретельно контролювати їх цілісність після використання.

Торсійне перевантаження виникає в результаті заклинювання апікальної частини інструмента у процесі його обертання. Виникає воно у тих випадках, коли діаметр кінчика інструмента більший, ніж просвіт кореневого каналу. Запобігання цьому виду перевантаження полягає у попередньому розширенні каналу до діаметра, що перевищує розмір кінчика інструменту (або такого ж), яким почнеться безпосередньо препарування (створення «килимової доріжки», або «glide path»). При роботі інструментами серії ProTaper Universal/Dentsply Maillefer першим інструментом, який занурюється на всю робочу довжину, є ProTaper S1 (діаметр його кінчика становить 0,18 мм), тому канал слід попередньо розширити до розміру не менше 18. У системі інструментів ProTaper Next/Dentsply Maillefer розмір кінчика інструмента Х1 становить 0,17 мм, відповідно попереднє розширення кореневого каналу має робитися до розміру 17.

У разі створення «килимової доріжки» ручними інструментами кінчик інструмента, яким буде завершуватися її формування, повинен відповідати розміру 20. У тих ситуаціях, коли файл 20-го розміру безперешкодно занурюється на всю робочу довжину, формування «килимової доріжки» необов’язкове.

Однак при роботі ручними інструментами, особливо коли оператор недосвідчений, висока ймовірність створення уступів по великій кривизні кореневого каналу, переміщення його ходу, а також транспортація апікального звуження, що загрожує неадекватними іригацією та обтурацією справжнього ходу кореневого каналу.

Наявність в арсеналі стоматолога таких машинних інструментів, як PathFile/Dentsply Maillefer, дозволяє формувати «килимову доріжку» швидко і легко, без ускладнень, характерних для роботи ручними інструментами. Система PathFile має 3 інструменти 2% конусності розміром 13, 16 і 19 та довжиною 21, 25 і 31 мм. Кожен з цих інструментів працює в кореневому каналі протягом 3-5 сек. Послідовність їх використання — від меншого до більшого на всій робочій довжині, при цьому швидкість обертання повинна становити 300 об/хв, торк — 2-5,2 Н/см. При проходженні каналу PathFile No3 мінімальний діаметр каналу становитиме 0,19 мм, що більше, ніж перший інструмент, який вводиться в кореневий канал з лінійки ProTaper Universal або ProTaper Next. Відповідно, ймовірність заклинювання і поломки цих інструментів практично дорівнює нулю.

На сьогодні компанія Dentsply Sirona створила єдиний нікель-титановий інструмент для створення «килимової доріжки» — Proglider. Він має діаметр кінчика 0,16 мм, що на 0,01 мм менше, ніж кінчик інструмента X1 серії ProTaper Next, і на 0,02 мм менше, ніж діаметр інструмента S1 серії ProTaper Universal. Незважаючи на те, що кінчик цього інструмента менший, ніж основні інструменти для формування каналу, торсійне перевантаження не виникає, оскільки відмінності вкрай незначні (0,01-0,02 мм). Відмітною особливістю Proglider від PathFile є його прогресивна конусність і сплав M-Wire, з якого він виготовлений і завдяки якому інструмент стійкіший до різного роду перевантажень. Саме конфігурація інструмента і його сплав дозволяють формувати «килимову доріжку» кореневого каналу практично будь-якої складності і лише одним інструментом.

Як бачимо, створення «килимової доріжки» значно знижує, а іноді навіть повністю усуває торсійне навантаження на інструмент, що зводить до мінімуму ймовірність його поломки.

Незважаючи на значну перевагу машинних інструментів для формування «килимової доріжки» і препарування кореневого каналу, ручні інструменти не варто усувати зі щоденної практики. Після формування адекватного доступу до усть системи кореневих каналів та їх розширення слід зробити скаутинг кореневого каналу (первинна навігація, перевірка прохідності). Цей етап має виконуватися за допомогою сталевого К-файла. Нікель-титанові інструменти на цьому етапі ліпше не використовувати, оскільки вони дуже гнучкі і завжди повертаються у початковий стан, що не дозволяє оцінити ступінь кривизни кореневого каналу. Скаутинг слід виконувати з використанням гелю на основі ЕДТА, що значно полегшує проходження інструмента у дуже викривлених каналах. Також на цьому етапі потрібно визначити робочу довжину кореневого каналу з допомогою апекслокатора.

Ще одна причина поломки інструментів — їх заклинювання ошурками дентину. Тому після кожного введення інструмента у кореневий канал слід робити рясну іригацію (мінімум 1,5-2,0 мл іриганта), рекапітуляцію і ретельно очищати жолобки інструмента в клин-стенді.

Висновки

Таким чином, запобігання поломкам обертових машинних інструментів зводиться до таких моментів:

  1. Машинні інструменти завжди слід застосовувати з ендомоторами, які дозволяють встановлювати швидкість обертання і торк, рекомендовані виробником.
  2. Завжди потрібно робити скаутинг кореневого каналу.
  3. Створення «килимової доріжки» значно знижує ймовірність заклинювання і, відповідно, поломки інструмента.
  4. Не можна застосовувати надлишковий тиск на інструмент.
  5. Слід постійно очищати жолобки інструмента від дентинних ошурків.
  6. Не можна використовувати інструмент за наявності будь-яких видимих ушкоджень (розтягування, скручування тощо).
  7. Не можна застосовувати інструмент більше рекомендованої кратності використань.
  8. Також рекомендую купувати інструменти і матеріали Dentsply у офіційних дистриб’юторів.