Безпрепарувальна превентивна реабілітація зубів при стиранні у вільній техніці за восковою моделлю

Обґрунтування лікування

Значні абразія (атриція) та ерозія, два найбільш поширені стани, що призводять до ушкодження твердих тканин зубів, зустрічаються у дедалі більшої кількості пацієнтів. Обидві проблеми стають усе актуальнішими в стоматології, тому що у таких пацієнтів, особливо за наявності тяжкої парафункції, успішне і постійне усунення етіології можливе лише в окремих випадках. Тому потрібен безперервний моніторинг для контролю пов’язаних патологій.

Найчастіше причинами ерозій є незбалансовані аліментарні звички з частим уживанням кислої їжі або фруктових, газованих напоїв, фруктових соків і оцту, а також підвищене вироблення кислоти самим організмом, наприклад, при булімії, кислотному рефлюксі, грижі стравохідного отвору діафрагми. Недостатність слиновиділення або буферних властивостей слини і в цілому зміна її складу можуть бути наслідком різних захворювань, застосування медикаментозних засобів чи вікових змін і є додатковими етіологічними факторами. Що ж до абразії, денного і нічного бруксизму – це дві різні форми парафункцій, які можуть серйозно вплинути на цілісність зубних тканин. Тому профілактичні та реставраційні заходи обов’язкові для корекції і запобігання подальшому прогресуванню деструкції зубів і реставрацій. Важливим клінічним спостереженням є той факт, що значна кількість пацієнтів, які страждають від втрати твердих тканин зубів, мають комбіновану етіологію, що ускладнює для стоматологічної команди процес визначення мультифакторного профілактичного і реставраційного підходу.

Наслідки абразії та ерозії для здоров’я різноманітні і включають втрату емалі з прогресуючим оголенням великих зон дентину, що значно змінює оклюзійну, вестибулярну і лінгвальну анатомію зуба, а також має біологічні наслідки. До об’єктивних симптомів і скарг пацієнтів можна віднести вкорочення зубів, дисколорити, зміщення зубів, підвищену чутливість, а також підвищений ризик утворення каріозних порожнин і ранню втрату крайового прилягання реставрацій. Значний вплив стирання зубів на оклюзію, функцію та естетику змушує пацієнта звертатися до фахівця за консультацією і втручаннями. Складність біомеханічних порушень веде за собою низку лікувальних заходів, від профілактики до тотальної реабілітації, які потребують залучення різних фахівців. Проміжні стадії (від незначного до середнього ступеня ерозії і абразії) вимагають інших клінічних маніпуляцій, наприклад адгезивних і часткових реставрацій. У цій статті йдеться про клінічну концепцію застосування різних реставраційних втручань та їх здатність призупинити руйнування структур зуба.

Комплексний підхід у лікуванні

Метою сучасного підходу в лікуванні стирання зубів є припинення його прогресування до моменту появи необхідності в тотальній ортопедичній реабілітації, яка потребує додаткового видалення значного обсягу зубних структур з потенційним виникненням біологічних ускладнень і досить слабкою біомеханічною доцільністю. Такий підхід включає три етапи:

  1. комплексне етіологічне клінічне обстеження, що включає аналіз дієти та визначення загальних/медичних і місцевих факторів ризику;

  2. складання та виконання плану лікування, включаючи коректне функціональне і естетичне воскове моделювання, з визначенням нової лінії усмішки та анатомії зубів, що згодом переноситься у ротову порожнину в комбінації прямих і непрямих реставрацій;

  3. програма збереження, яка передбачає носіння захисної нічної капи і, можливо, лагодження або заміну реставрацій у середньотерміновій чи довготерміновій перспективі.

Можливі варіанти реставрації – прямі часткові композитні реставрації, непрямі часткові композитні або керамічні реставрації та непрямі цільно-керамічні реставрації. З огляду на драматичні приклади невдач, які спостерігаються за традиційного протезування, консервативніші підходи, такі як часткові прямі і непрямі реставрації, очевидно, мають незаперечні переваги і багатообіцяючі результати при лікуванні тяжкої абразії та ерозії.

Концепція Далла і контроль вертикального оклюзійного співвідношення

Ідея підвищення вертикального співвідношення оклюзії (ВСО) з метою лікування чи реставрації зубів у пацієнтів зі стиранням зубів була описана і застосовувалася вже протягом багатьох років; одним з перших клініцистів, які просували цю техніку, був Далл, який опублікував багато статей на цю тему. Його підхід полягав у застосуванні металевого апарата для підняття прикусу, що у свою чергу дозволяло зубам пасивно зміщуватися до відновлення оклюзійних контактів і створювало простір для реставрації зубів, стабілізованих апаратом. Передбачається, що зміщення зубів відбувається при комбінованому суправисуванні оклюзійно вільних зубів одночасно з альвеолярним подовженням і забиванням зубів, що мають контакти. Було засвідчено, що цей феномен може виникати у значної частини пацієнтів при лікуванні із застосуванням цієї концепції, і результати такого лікування були підтверджені кількома недавніми роботами та оглядовими статтями. Збільшення ВСО є ключовим параметром для відновлення і профілактики наслідків патологічного стирання і ерозії. Пасивне висування, яке супроводжує безперервне руйнування і втрату тканин, значно обмежує простір, необхідний для реставрацій, які через їх мінімальну товщину будуть дуже крихкими або вимагатимуть надлишкового видалення структур зуба. Нещодавно опубліковані клінічні випадки значною мірою підтвердили такий підхід до лікування.

Схема лікування і варіанти реставрації

Вибір оптимального варіанту реставрації зазвичай ґрунтується на стані зуба (наявність порожнини, реставрації, вітальний чи невітальний зуб), а також на кількості і локалізації втрачених тканин. Це означає, що слід враховувати різні варіанти реставрацій і що план лікування строго індивідуальний (зубоспецифічний). Терапевтична схема (рис. 1) логічно орієнтована на відновлення передусім коректної довжини центральних різців і різцевого ведення, яке визначає згодом нове вертикальне співвідношення оклюзії. Правильні анатомія і функція переднього зуба сформовані у відповідності з об’єктивними естетичними принципами, існуючою і колишньою анатомією зуба, а також функціональними і фонетичними компонентами. Перший крок веде за собою створення діагностичних моделей у вигляді часткового (в разі помірної втрати твердих тканин у бічній ділянці) або повного воскового моделювання (у разі значного генералізованого стирання зубів та ерозій).

Застосування композиту у прямій техніці

Варіант прямої композитної реставрації логічно рекомендований для всіх форм втрати або деструкції твердих тканин зубів помірного та середнього ступеня. Серед переваг прямої композитної реставрації – її висококонсервативний підхід, можливість заміни або зміни форми невеликих зон зуба, можливість ремонту, спрощена заміна і відносно невелика вартість (фото 1). І навпаки, вона більш чутлива в роботі, іноді з утворенням тонких шарів матеріалу на деяких поверхнях, що піддає їх механічному перевантаженню. При використанні техніки скульптурування правильна анатомія може бути створена також за допомогою прямої техніки, що вимагає вибору високонаповненого матеріалу щільної консистенції.

У випадку, що ілюструє цей метод лікування (фото 1-3), використовувався високонаповнений гомогенний наногібридний матеріал (Inspiro, Edelweiss DR), який завдяки своїй щільній консистенції добре підходить для скульптурування і моделювання у вільній техніці (фото 6-17).

Застосування композиту в непрямій техніці

Непрямому підходу логічно надавати перевагу при потребі у більших площею реставраціях або за наявності значної деструкції твердих тканин зубів. Це також забезпечує більший контроль анатомії та оклюзії у складних випадках. Однак не слід нехтувати прямим підходом тільки через зазначені вище параметри, тому що було доведено, що оклюзія не відіграє основної ролі у виникненні парафункції. Оскільки прямі і непрямі техніки можуть застосовуватися разом для лікування одного і того ж пацієнта, при виборі непрямих реставрацій спочатку повинні бути виготовлені непрямі, в новому ВСО, а потім уже прямі композитні реставрації.

Вибір матеріалу

На сьогодні дискусії про те, в якому випадку при таких реставраціях будуть більш придатні кераміка чи композит, ґрунтуються на особистому досвіді і переконаннях, а не на наукових або клінічних даних. Досить велика клінічна література, що стосується клінічної поведінки композитних і керамічних вкладок і накладок, не засвідчила істотної переваги ні того, ні іншого матеріалу.

Рис. 1. Схема комплексного лікування при стиранні та ерозії у фронтальній і бічній ділянці. Довжина фронтальних зубів знижується через поєднання стирання та ерозії (1). Потрібне збільшення вертикального співвідношення зубів (2). За восковою моделлю встановлюється новий різцевий шлях, а також лінія усмішки (3), виготовляється ключ і переноситься у ротову порожнину на етапі реставрації в бічній ділянці (4). На бічних ділянках зустрічаються три різних стани:

а) відсутність або мінімальне пошкодження зуба (оклюзійні обмежувачі будуються з будь-якого композиту);

б) помірна втрата тканин зуба і/або невеликі і середні реставрації (оклюзійна морфологія відновлюється із застосуванням гібридного композиту в прямій техніці);

в) значна втрата тканин зубів і великі реставрації (оклюзійна морфологія відновлюється з використанням непрямих реставрацій кольору зубних тканин – оверлей).

Фото 1-3. Початкова ситуація з помірним і значним стиранням зубів внаслідок поєднаної етіології абразії та ерозії. Проте обсяг втрачених тканин не говорить на користь традиційного ортопедичного лікування; швидше в цьому випадку буде використано тактику попереднього моделювання із застосуванням прямих композитних реставрацій.

Фото 4-5. Діагностичне воскове моделювання зі створенням нової і поліпшеної оклюзійної та анатомічної схеми в бічних ділянках. Повне воскове моделювання робиться перед лікуванням і визначає нове вертикальне оклюзійне співвідношення. За необхідності можуть бути використані силіконові ключі для побудови потрібного рівня язичних і щічних горбиків.

Фото 6-12. Деталі проведеного лікування в нижньому лівому і верхньому лівому секстантах відповідно. Після встановлення рабердаму були видалені пломби з амальгами, а поверхні зубів відпрепаровані й очищені піскоструминно перед внесенням композиту. Для реставрації використовувався високонаповнений гомогенний наногібридний матеріал (Inspiro), який дозволяє створити правильну анатомію, функцію і нове вертикальне оклюзійне співвідношення у відповідності з початковим восковим моделюванням.

Фото 13-14. Вигляд завершених реставрацій на верхній щелепі. До всіх нижніх і верхніх секстантів застосовувалися однакова комбінація лікування і безпрепарувальний підхід. Ці фото засвідчують, що композит служить як для пломбування існуючих порожнин, так і для відновлення ерозованих або стертих зубних тканин, створюючи кращу функцію, відновлюючи правильну анатомію та естетику і, нарешті, захищаючи ушкоджені тканини від подальшої деградації. Це ідеальний протокол лікування за помірного стирання зубів у поєднанні з невеликими порожнинами класу I і класу II.

Фото 15-17. Зовнішній вигляд усмішки і оклюзійної поверхні після тотальної реабілітації з використанням тільки прямої реставрації. Такий підхід є досить консервативним, зручним для пацієнта завдяки короткому часу лікування і економічно ефективним.

Зверніть увагу, що пришийкові ураження були реставровані композитом у прямій техніці без будь- якого препарування.

Фото 18-19. Спостереження через 5 років. Пацієнт ніколи не носив нічну захисну капу, незважаючи на те, що вона була настійно рекомендована. Ми можемо спостерігати незначне нове стирання зубів, в основному ерозивного характеру (див., наприклад, пришийкові ділянки премолярів нижньої щелепи). Однак реставрації демонструють мінімальну стертість чи втрату обєму, за винятком кількох мікровідколів по краях (у зубах 46 і 47). Нові пришийкові дефекти були відновлені простими новими прямими композитними реставраціями.

У рамках дискусії про вибір методу реставрації автор цієї статті надає перевагу композитові в контексті стирання зубів (фото 1-17). Якщо йдеться про кераміку, то і Empress (Ivoclar Vivadent), який показав мінімальний рівень невдач,35 і звичайно ж сучасна нова прес-кераміка на основі дисилікату літію (IPS e.max Press, Ivoclar Vivadent) з поліпшеною міцністю на згинання і опором до втоми можуть вважатися найкращим вибором.

Нещодавно група експертів опублікувала узгоджену заяву, де вони в глобальному масштабі підтвердили обґрунтування лікування, про яке йшлося вище.

Довговічність реставрацій при тяжких формах стертості і ерозіях зубів

Клінічні дослідження засвідчили, що ефективність композиту при лікуванні значної стертості зубів є адекватною, а найвірогіднішим ускладненням бувають відколи. Вони можуть бути скориговані за допомогою лагодження або заміни реставрації (фото 18-28). Десятирічний рівень виживання металокерамічних коронок має трохи кращі показники у порівнянні з композитними реставраціями, але з набагато серйознішими ускладненнями: невдачі при використанні металокерамічних коронок в основному призводили до необхідності ендодонтичного лікування чи до видалення зубів, в той час як невдалі композитні реставрації чи їх поломки можуть бути або полагоджені, або замінені (фото 18-28). Це знову демонструє перевагу консервативного і адгезивного підходу при лікуванні всіх видів легких і помірних форм стирання та ерозій зубів.

Фото 23-27. Додаткова доадгезивна обробка – опція вибору для продовження довговічності існуючих реставрацій. Перед внесенням свіжого композитного матеріалу застосовуються прості маніпуляції у вигляді піскоструминної обробки, яка є єдиною підготовкою зубів і поверхні реставрацій.

Висновки

Поширеність стирання зубів – зростаюча проблема для стоматологічної команди, яка має мультифакторне походження. Зміни в поведінці, незбалансоване харчування, різні медичні стани і лікарські засоби, що викликають кислотний рефлюкс або впливають на склад слини і слиновиділення, викликають ерозію. Крім того, досить поширеним функціональним розладом, що викликає значну абразію, є денний і нічний бруксизм. Зростає важливість діагностики ранніх ознак стирання зубів з метою виконання належних профілактичних і, за необхідності, реставраційних заходів з акцентом на біомеханіку та довготерміновий захист зубних тканин.

Подяка

Ми вдячні за внесок Сержа Ерпена (Oral Pro, Женева, Швейцарія) у виготовлення воскових моделей, зображених на фото 4 і 5.

Переклад Станіслава Гераніна