Документація у стоматологічній клініці: помилки коштують надто дорого

Юридично грамотне ведення документації у стоматологічній клініці або кабінеті дозволяє успішно вести свою справу, уникнути порушень при перевірках правоохоронних і контролюючих органів, а також захиститися від претензій, скарг та судових позовів з боку пацієнтів. Правильна і повна документація дозволяє економити клініці десятки, а то й сотні тисяч гривень щорічно, а також збільшити прибуток.

Наша юридична компанія спеціалізується у сфері медичного права. У нашій базі понад 5000 унікальних кейсів, пов’язаних з юридичними питаннями у стоматології, для ведення правильного, спокійного, а головне прибуткового бізнесу.

Найчастіше клієнти ставлять запитання, що стосуються документів і документообігу в медичному центрі, клініці чи стоматологічному кабінеті. Тому сьогодні допоможемо розібратися з цією темою кожному власникові, управлінцю, головному лікарю і просто лікареві-стоматологу.

Отже, розглянемо основні документи, які повинні бути у стоматологічній клініці чи кабінеті.

Документація для лікаря і стоматологічної клініки виконує два головні завдання:

  • уникнути порушень при перевірках правоохоронних і контролюючих органів: Держспоживслужби, Департаменту охорони здоров’я та Міністерства охорони здоров’я;

  • захиститися від претензій, скарг та судових позовів з боку пацієнтів.

У зв’язку з цим обсяг документації у клініці може бути мінімальним (лише для перевірок) і оптимальним (для перевірок і захисту від претензій пацієнтів).

Що перевіряють у клініці при перевірках планових і позапланових?

При перевірках контролюючих органів перевіряються Ліцензійні умови здійснення медичної практики, дотримання вимог законодавства про надання платних медичних послуг, які передбачені у таких нормативних актах:

  1. Закон України «Про захист прав споживачів»;

  2. Закон України «Основи законодавства України про охорону здоров’я»;

  3. постанова Кабінету Міністрів України No285 від 02.03.2016 року «Про затвердження Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики»;

  4. наказ МОЗ України від 14.02.2012 р. No 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та Інструкцій щодо їх заповнення, які використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності і підпорядкування».

Ці нормативні акти встановлюють обов’язковий перелік документації, необхідний для надання платних медичних послуг.

Перевірте, чи ведуться у вас такі документи:

  1. Медична карта стоматологічного хворого за формою No043/о.
  2. Медична карта ортодонтичного пацієнта за формою No043-1/о (якщо ведеться ортодонтичний прийом).
  3. Договір на надання платних медичних (стоматологічних) послуг.
  4. Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування і на проведення операції, знеболювання за формою No003-6/о.
  5. Анкета здоров’я.
  6. Анкета персональних даних пацієнта.
  7. Касовий чек (квитанція).
  8. Акт виконаних послуг (робіт).
  9. Правила надання платних медичних послуг у клініці.
  10. Прейскурант платних медичних (стоматологічних) послуг із зазначенням цін у національній валюті.
  11. Відомості про медичних працівників, про рівень їхньої професійної освіти і кваліфікації.
  12. Режим роботи стоматологічної клініки (кабінету) і графік роботи медичних працівників, які розміщені на інформаційному стенді «Куточок споживача (пацієнта)».
  13. Положення про гарантійні зобов’язання.
  14. Витяг з Єдиного державного реєстру підприємств.
  15. Ліцензія або витяг з протоколу (рішення) Ліцензійної комісії МОЗ.
  16. Акредитаційний сертифікат (для медичних центрів і клінік, які ведуть діяльність понад 2 роки з моменту отримання ліцензії).
  17. Трудові договори і посадові інструкції співробітників.

Документація для захисту від претензій недобросовісних пацієнтів

Правильна і повна документація дозволяє економити клініці десятки, а то й сотні тисяч гривень щорічно, а також збільшити прибуток.

Фінансова економія клініки дорівнює сумі безплатних переробок, повернень, а також судових витрат і витрат на адвоката. При правильній документації до 95% переробок, повернень і конфліктів з пацієнтом можна уникнути.

Ведення повної документації дисциплінує лікаря, значно підвищує рівень взаємодії з пацієнтом. Кожного разу стоматолог, заповнюючи документацію у потрібному порядку і обсязі, створює тверду і прозору систему відносин лікар – пацієнт. Ця система дозволяє і лікареві, і пацієнтові відчути почуття відкритості (відсутність таємниць з обох сторін), спокою і безпеки (дотримання законів і правил). Економія у цьому випадку дорівнює сумі витрат на маркетинг, оскільки така система документації дозволяє запобігти відпливу первинних пацієнтів і перетворити їх на постійних, залучити нових пацієнтів.

Перелік і особливості ведення документації у клініці, яка забезпечує захист від скарг, претензій і судових позовів

1. Договір про надання медичних (стоматологічних) послуг. У цьому документі слід звернути особливу увагу на умови надання послуг, права та обов’язки сторін, а також відповідальність сторін. Подивіться, чи є в договорі пункт про те, що коли виникли ті ризики, які прописані в інформованій згоді, то клініка гроші не повертає. Крім того, договір – це ефективний інструмент управління пацієнтом, оскільки в ньому можна передбачити штрафні санкції за порушення пацієнтом дисципліни, наприклад, за запізнення пацієнта на прийом лікаря.

2. Медична карта стоматологічного хворого. Цей документ є робочим зошитом лікаря, де фіксуються стан здоров’я пацієнта, детальний процес лікування, рекомендації лікаря, порушення рекомендацій з боку пацієнта.

ВАЖЛИВО: електронна медична карта не звільняє клініку і лікаря від обов’язку вести паперову копію з підписом пацієнта у ключових місцях. Тобто, сторінки з підписами пацієнта повинні бути роздруковані і підписані, а сама карта може залишатися в комп’ютері (її можна роздрукувати на вимогу).

3. План діагностики та/або лікування складається перед початком діагностики чи лікування і фіксує узгоджений з пацієнтом обсяг діагностичних заходів та втручань.

4. Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування і на проведення операції, знеболювання затверджена наказом МОЗ No110 і має заповнюватися лікарем-стоматологом на весь план діагностики і лікування пацієнта. Ця згода є стандартною і загальною і не містить особливих умов, які властиві стоматологічному профілю. Тому, щоб максимально захистити себе від претензій пацієнта, слід оформляти індивідуальну спеціалізовану згоду на дорогі і ризиковані види робіт (стоматологічних послуг).

5. Згода на фотофіксацію результатів діагностики і лікування. Більшість лікарів використовує результати своєї роботи у вигляді світлин з науковими, рекламними та іншими цілями. Фото пацієнта до і після лікування на матеріальному або цифровому носії належать до персональних даних про стан здоров’я, і щоб їх використати, слід отримати письмову згоду пацієнта, інакше пацієнт може зажадати компенсації матеріальної та моральної шкоди, яка, як правило, обчислюється сотнями тисяч гривень.

6. Акт виконаних стоматологічних послуг (робіт) заповнюється кожного разу після візиту пацієнта, у ньому вказується обсяг наданих послуг, задоволеність результатом лікування (наприклад, «усе влаштовує, претензій не маю»).

7. Пам’ятка пацієнта, в якій фіксуються рекомендації лікаря щодо догляду за ротовою порожниною.

8. Акт відмови пацієнта від лікування. У клініці слід розробити шаблон документа, де фіксується факт відмови пацієнта від альтернативного (дешевого) лікування.

9. Положення про лікарську комісію. Лікарська комісія у складних і спірних випадках має право скликати консиліум і провести оцінку якості стоматологічного лікування. Це дієвий інструмент доведення того, що лікар клініки досягнув того естетичного чи функціонального результату, який замовляв пацієнт перед початком лікування.

Якщо у вас усі перші сім пунктів не є одним договором, ви не захищені від свавілля пацієнтів, і будь-який грамотний медичний адвокат з боку пацієнта може стягнути з клініки до 400% від вартості послуг.

Приклад із практики

У стоматологічну клініку звернувся пацієнт з гострим болем зуба 16. Після огляду і діагностики було поставлено діагноз – вертикальний перелом кореня зуба 16, загострення хронічного періодонтиту цього зуба. З пацієнтом узгоджено план лікування – видалення зуба 16 з можливим подальшим відновленням імплантатом. На консультації стоматолог в усній формі надав інформацію про стан здоров’я пацієнта, про процес лікування, можливі ризики і негативні наслідки, а документи, такі як інформована згода за формою No003-6/о та спеціалізована згода на хірургічне втручання, пацієнтом не були підписані.

Під час видалення зуба 16 виникла перфорація гайморової пазухи з проривом чужорідним тілом (шматочком кореня). Для усунення ускладнень пацієнта направили у відділення щелепно- лицевої хірургії, призначена антибактеріальна протизапальна терапія. Вартість лікування і усунення ускладнень стоматологічна клініка компенсувала.

Однак через місяць пацієнт звернувся в клініку з письмовою претензією, в якій вимагав компенсувати матеріальні та моральні збитки, які у 10 разів перевищували вартість лікування. Пацієнт повідомив, що внаслідок видалення зуба у нього виник гострий одонтогенний гайморит, який він лікує за свої кошти. У претензії пацієнт і його адвокат посилалися на відсутність згоди, повідомлення про ризики, порушення Закону про захист прав споживачів, а також погрожували звернутися в МОЗ зі скаргою. Кожен лікар і власник клініки знає, що це може спровокувати позапланову перевірку та анулювання ліцензії. Ось що таке не оформлена належним чином документація!

Висновки

Правильно підготована і оформлена документація цілковито захищає клініку від можливих претензій недобросовісних пацієнтів і підстраховує на випадок проколів з боку лікаря – коли «недоінформували» пацієнта (не привели очікування пацієнта до реальних можливостей вашого лікування).

При дотриманні всіх зазначених вище вимог стоматологічна практика буде захищена і ви почуватиметеся спокійно і впевнено.