Стертість зубів: концепція повного макетування Непрямі реставрації передніх і бічних зубів, клінічні приклади, підказки та хитрощі

Макетування (mock-up) не завжди є лише інструментом візуалізації естетичного результату, воно дозволяє якісно спрогнозувати функціональний результат і є чудовим орієнтиром для мінімально інвазивного препарування, забезпечуючи при цьому достатньо простору.

У цій статті запропонована точна і послідовна методика, яка дозволяє спростити процес лікування зубів зі стертістю. Воскове моделювання (wax- up) і макетування (mock-up) частіше використовуються для візуалізації естетичного лікування, а також як орієнтир для препарування. За даними авторів, його також можна застосовувати для обробки оклюзійної поверхні бічних зубів. Таким чином, модель не лише дозволяє дізнатися новий точний вертикальний розмір оклюзії, але й може бути використана стоматологом для точного контролю під час препарування оклюзійної поверхні.

Лікування стертості зубів – це потрійно складна процедура для стоматолога, оскільки:

  1.  з точки зору естетики – зуби занадто короткі;
  2.  з біологічної точки зору – структура зуба має залишатися максимально здоровою і неушкодженою;
  3. з точки зору функціональності – щоб подовжити зуби фронтальної групи, слід заново сформувати оклюзію.

Який план лікування можна запропонувати, щоб виконати перераховані вище вимоги? Коли стоматолог стикається з пацієнтом, у якого через стирання зубів плоска лінія усмішки, важливо попередньо отримати уявлення про ситуацію, тобто зрозуміти, які зміни слід внести в «білу естетику» – зуби, щоб отримати нову лінію усмішки. Результат можна спрогнозувати, застосовуючи цифрові технології: за допомогою зображень або за допомогою приладу Ditramax, який дозволяє максимально точно зробити позначки на моделі з урахуванням орієнтирів на обличчі.

На фото збоку можна помітити зворотний вигин лінії усмішки, передні зуби через свою довжину мають неестетичний вигляд, а також відсутня безперервна лінія, що з’єднує центральний зуб, бічний зуб та ікло.

На внутрішньоротових фото видно стертість, причому швидше за все через абразію (парафункціональні звички) та ерозію (уживання газованих напоїв, гастроезофагічний рефлюкс). Помітна дисплазія на деяких ділянках зубів. Слід зазначити, що пацієнт відмовився пройти ортодонтичне лікування, яке б дозволило ідеально вирівняти зуб 31.

Зуб 23 заблокований у статичному положенні і не функціонує при латеральних рухах. Ця обставина, як і багато інших, підтверджує необхідність збільшення вертикальної оклюзійної відстані в центрованому співвідношенні, щоб новий різцевий край і форма ікла могли брати повноцінну участь при нормальних оклюзійних рухах.

За допомогою воскового моделювання (wax-up) було виготовлено силіконовий ключ, який потім був розрізаний по горизонталі, таким чином на початковому етапі можна визначити, яку кількість тканин зуба слід видалити, щоб товщина для вінірів становила не менше 0,5 мм. У багатьох випадках ми не висікаємо тканини, а нарощуємо їх. Однак це не означає, що препарування не виконується, тому що методика без препарування вимагає складніших рішень (зокрема, для лабораторних етапів і при процедурі фіксації).

Потім виконується макетування – виготовляється повний mock-up, який дає уявлення про естетичний і функціональний результат (Luxatemp Star, DMG).

Після установлення нової оклюзійної конструкції дуже важливо перевірити оклюзію для виявлення одночасних контактів. Зазвичай конструкція сідає ідеально. Цей функціональний макет (mock-up) або функціональні тимчасові конструкції призначені для тимчасової естетичної моделі, яка забезпечує попередню візуалізацію. На думку д-ра Галіпа Гюреля/Galip Gurel, вони будуть використовуватися як точний орієнтир для мінімально інвазивного препарування бічних зубів.

Mакет також слід вивчити в естетичній зоні, щоб знати, яким чином препарувати зуби під вініри з вестибулярної поверхні.

Слід перевірити нову лінію усмішки, зокрема, наскільки гармонійно поєднується нова естетична кривизна з кривизною нижньої губи. Зверніть увагу на те, як асиметричні лінії пацієнта повинні відповідати змодельованій ситуації.

Функціональна тимчасова конструкція для попередньої візуалізації використовується як свого роду навігатор під час препарування. Щоб рівномірно зменшити оклюзію, будуть прорізані три основні борозни. Таким чином, для установлення вінірів з оклюзійної поверхні буде знято рівномірний шар товщиною 0,5 мм.

Процедури для передніх зубів виконуються за тими самими протоколами.

Після видалення макета ми багато разів стикалися з відсутністю слідів на природних зубах.

Рекомендована техніка мінімального препарування, що дозволяє зубному технікові візуалізувати край і забезпечує стоматологові можливість контролювати посадку під час фіксації.

Коли поглиблення, призначені для керованого препарування, готові, можна надати відпрепарованій ділянці остаточної форми.

Така процедура має бути простою, і ось основні рекомендації:
– перекрити горбики, якщо вони вже занадто тонкі;

– подовжити щічний горбик, якщо цього вимагає естетика чи лінія усмішки; – зберегти крайовий гребінь (1 мм з внутрішньої сторони) або перекрити гребінь, якщо він стертий;

– між горбиками слід створити плавну і рівну форму.

Оклюзійні поверхні виготовляються методом пресування дисилікату (e.max Рress HT), який характеризують фарбуванням. Крім того, завдяки техніці пресування можна виконати дуже тонку накладку (мінімальна товщина – 0,5 мм). За рахунок чого можна виконати товщину 0,5 мм, а не традиційні 1,5 мм? При розгляді оклюзійної поверхні нижнього зуба ми виявимо, що вплив навантаження проходить по осі. Таким чином, навантаження діє на реставраційну конструкцію тільки під час стиснення по вертикальній осі, в той час як на накладки діє сила і стиснення, і розтягування. Природний крайовий гребінь буде, як і раніше, виконувати свої функції замість матеріалу.

У певних випадках з премолярами можна застосувати «концепцію сендвіча», запропоновану Франческою Вайлаті/Vailati (2008 р.), щоб зберегти максимальну кількість здорової тканини зуба. Концепція полягає в ідеї виготовлення двох реставраційних одиниць – вініра для вестибулярної і накладки для оральної поверхні замість повноцінної коронки, що дозволяє зберегти більший обсяг тканини і поліпшити ретенцію на зубі. Якщо дефект масштабніший і ретенція неможлива, можна спробувати зафіксувати лише одну реставраційну конструкцію.

Зверніть увагу на те, що натуральний крайовий горбик збережений і що реставраційна конструкція має цілісний вигляд.

Вініри фіксуються по черзі (10 хв на кожну реставраційну конструкцію) з використанням окремої ізоляції для кожного зуба.

Нова дуга, нова оклюзія, мінімальна інвазивність.

Завдяки новій лінії усмішки профіль має гарний вигляд.

За наявності парафункціональних звичок для захисту реставраційних конструкцій
у нічну пору рекомендується виготовлення нічної захисної капи для нижньої щелепи.

Дякую Джеральдові Убасі/Gerald Ubassy і Флоренс Озіл/Florence Ozil за виготовлення цих чудових реставраційних конструкцій у лабораторних умовах. У командній роботі — сила!

На фотографіях «до» і «після» видно кардинальні зміни усмішки.

Висновки

Лікування зубів зі стертістю – непросте завдання для стоматолога. Сучасні методики мають відповідати мінімально інвазивному підходу. Клінічний протокол також повинен відповідати реальності (тобто бути здійсненним, доступним і відтворюваним). Саме тому для щоденної практики більше підходить методика мінімально інвазивного препарування, ніж методика без препарування.