Причини поломок інструментів у практиці лікаря-стоматолога та способи їх усунення
Автор - Антон Пундик, журнал ДентАрт 2022 №3
Резюме: Поломки інструментів при препаруванні кореневих каналів – одне з найчастіших ускладнень у практиці стоматологів. Щоб усунути проблему, у кожному конкретному випадку слід враховувати низку чинників, зокрема анатомію кореневого каналу, вид інструмента та матеріал, з якого він виготовлений, положення інструмента в каналі та рівень, на якому він був зламаний, ступінь інфікованості каналу, можливі ризики під час видалення і т. д.
У статті на двох клінічних прикладах продемонстровано тактику видалення зламаних інструментів, а також проаналізовано складнощі, з якими стикаються ендодонтисти при усуненні цієї проблеми.
Ключові слова: ендодонтичне лікування, препарування кореневих каналів, поломки ендодонтичних інструментів, видалення зламаних інструментів з кореневих каналів.
Abstract: Instrument breakage during root canal preparation is one of the most common complications in dentistry. In order to fix the problem, a number of factors should be considered in each case, including the anatomy of the root canal, the type of instrument, the material from which it is made, the position of the instrument in the canal and the level at which it was broken, the degree of infection of the canal, possible risks during removal and etc.
The article demonstrates the tactics of removing broken instruments using two clinical examples, and also analyzes the difficulties that endodontists face in eliminating this problem.
Key words: endodontic treatment, preparation of root canals, breakage of endodontic instruments, removal of broken instruments from root canals.
Сучасну ендодонтію можна з упевненістю назвати напрямком у стоматології, що розвивається найбільш динамічно. Прогрес торкнувся кожної ланки цієї спеціалізації, починаючи з діагностики і закінчуючи сучасними методами обтурації. Однак поява та розширення асортименту нових ендодонтичних інструментів для препарування кореневих каналів спричинила підвищену кількість поломок у системі кореневих каналів, що є одним із найчастіших ускладнень. Видалення зламаного інструмента, обхід (bypass) чи включення до складу обтураційного матеріалу – спосіб усунення проблеми визначається індивідуально після всебічного аналізу конкретного клінічного випадку.
На ухвалення рішення впливають: анатомія кореневого каналу, ступінь його інфікування, вид зламаного інструмента, положення в каналі, складнощі та ризики під час видалення.
Процедура видалення продовжує залишатися трудомісткою, дорогою і вкрай непередбачуваною. До недавнього часу відсоток видалених зубів через неякісне ендодонтичне лікування був досить високим, і фрагментовані інструменти стали каменем спотикання на шляху до досягнення успішного результату лікування. Частота таких випадків коливається від 0,7 до 1,6 %. Поломкам інструментів з нержавіючої сталі в основному можна запобігти, відстежуючи за допомогою збільшувального скла (лупи) ознаки втоми металу. З усіх нікель-титанових інструментів 10 % ламаються під час першого використання; якщо навіть інструмент застосовуємо один раз сильно, ми, звичайно, зменшуємо кількість переломів, але все одно вони будуть.
«Не ламає той, хто не працює».
Причини поломки
– Недооцінка складності анатомії кореневих каналів (фото 1, 2). За статистикою, більшість інструментів ламаються в мезіальних каналах нижніх молярів, оскільки там часто існує подвійний вигин.
– Помилка створення доступу (фото 3, 4).
– Недотримання протоколів роботи ротаційними файлами (фото 5).
– Надмірний тиск на інструмент (фото 6).
– Відсутність досвіду застосування ротаційних файлів.
– Багаторазове використання інструментів (фото 7).
– Поспіх у роботі (фото 8).
Складність видалення фрагмента інструмента з кореневого каналу залежить від багатьох факторів:
Тип матеріалу зламаного інструмента
Звичайно ж, файли з нержавіючої сталі видалити легше, оскільки у процесі видалення вони не фрагментуються (фото 9, 10) (за винятком каналонаповнювачів) (фото 11-13), тоді як нікель-титанові інструменти можуть знову ламатися під впливом ультразвукових коливань і генерації тепла від роботи ультразвукових насадок у процесі видалення.
Обговорення:
Зуб 26 (симптоматичний) з виведеним фрагментом каналонаповнювача (чорна стрілка) в періапікальній тканині, у процесі видалення він двічі ламався на окремі витки (інструмент мав ознаки корозії), потім фрагмент був втрачений з поля зору, і щоб не допустити витончення стінки за малою кривизною мезіо-букального кореня, було ухвалене компромісне рішення обтурувати кореневі канали, орієнтуючись на значення апекслокатора та прицільну рентгенвізіографію.
Рекомендація: динамічний нагляд за клінічною ситуацією через 6, 12, 24, 48 місяців. У разі появи рентгенологічних ознак періодонтиту вдатися до апікальної хірургії. Через 12 місяців зуб асимптоматичний, скарги відсутні.Анатомія каналу
Лікар працює в об’ємному порожнистому просторі кореневого каналу, і слід враховувати, зокрема, поперечний переріз. Крім імовірності послабити зуб при розширенні каналу і використанні ультразвукових насадок, є ризик створити перфорацію та стрип-перфорацію. Дослідження показують, що у нижніх молярах у мезіальному корені є інвагінація з боку фуркації (фото 15). Як наслідок, дентин тут дуже тонкий, є небезпечна зона – Danger Zone (Abou-Rass, 1982) (фото 14), а на двомірному знімку ця ділянка може бути непомітною.Рівень, на якому було зламано інструмент
Якщо інструмент зламався в устьовій третині, то видалення, як правило, не становить великих труднощів (фото 16, 17). Якщо фрагмент локалізується в середній третині або апікально щодо вигину кореня, то перше, що слід зробити, – спробувати обійти (bypass) його (фото 18). При процедурі bypass зберігається тканина зуба. Варто враховувати, що, як встановили Wu, Wesselink (2000), у від 25 % до 50 % випадків канал на поперечному зрізі не круглий, а має довгоовальну форму, що підвищує шанси виконати обхід. Головне – терпіння і завзятість.Якщо не вдалося – слід оцінити ризики, пов’язані з цією процедурою (перфорація, ослаблення стінок, транспортування або сильне розширення апекса кореня, додаткова поломка, проштовхування інструмента за межі кореня). Якщо фрагмент щільно фіксований в зоні апекса, його можна включити до складу кореневої пломби.
Ступінь інфікованості кореневого каналу
Велике значення для прогнозу успішності лікування має те, чи був інструмент зламаний у неінфікованому чи в інфікованому каналі зуба. Так, перелом стерильного інструмента поблизу апікального отвору в неінфікованому каналі або ж на фінальній стадії очищення каналу може не вплинути негативно на результат лікування.
Якщо ж поломка відбувається на початковій стадії очищення або фрагмент інструмента залишився в інфікованому каналі і його розташування унеможливлює повноцінну обробку верхівкової третини каналу, несприятливий результат лікування неминучий.- Інструменти
Без наявності збільшувальних приладів, ультразвукових апаратів, насадок тощо, видалення у багатьох випадках просто нездійсненне.
Тактика видалення фрагментованого інструмента
Створення коронкового доступу до фрагмента
Для розширення доступу до устя каналу зі зламаним інструментом використовують обрізаний до середини робочої активної частини Gates Glidden для створення Staging platform (фото 19). Цю методику запропонував у 1997 році Clifford J. Ruddle. Однак, як зазначено в книзі Михайла Соломонова «Академічний монолог про переліковування», є один значний недолік. Lang та співавт. (2006) дослідили, як послаблюється зуб, коли канали готуються під вкладки, і виявили, що найбільша деформація каналу, що втричі збільшує ризик пошкодження, спостерігається при підготовці під паралельний анкерний штифт. Обрізаний Gates Glidden створює саме таку паралельну форму каналу, що є найгіршим варіантом розширення. Проте без цього розширення технічно важко витягнути зламаний файл, що спричиняє значну деформацію каналу (фото 15). У 1992 році прозвучала фраза, яка стала гаслом у багатьох клініках: «Міцність ендодонтично пролікованого зуба прямо пропорційна здоровим тканинам, що залишилися» (Sornkul, 1992).Вивільнення уламка від навколишнього дентину за допомогою ультразвукової насадки
Для звільнення простору навколо фрагмента необхідно видалити велику кількість дентину, що призводить до ослаблення стінок кореня.Якщо інструмент усе ще в каналі
Звільнений від дентину кінчик уламка затискують мікротрубковою системою (Cancellier, IRS, порожниста голка і H-file) (фото 20, 21) і видаляють.
Клінічний випадок 1
Пацієнтка, 38 років, направлена на повторне ендодонтичне лікування зуба 36. На момент звернення скарг не висувала.
Огляд:
- Виявлено велику реставрацію (фото 2).
- Пальпація перехідної складки безболісна, перкусія негативна.
- Зондування сулькулярного простору:
- Мезіальна до дистально-апроксимальної стінки, вестибулярна сторона: 2 мм, 2 мм, 4 мм.
- Мезіальна до дистально-апроксимальної стінки, лінгвальна сторона: 2 мм, 3 мм, 4 мм.
- На передопераційній інтраоральній рентгенограмі зуба 36 (фото 1) визначається неповна та негомогенна обтурація кореневих каналів, два фрагменти інструмента, осередок просвітлення на медіальному та дистальному коренях.
Діагноз:
Асимптоматичний апікальний періодонтит зуба 36, наявність двох зламаних інструментів.
Лікування:
Під інтралігаментарною анестезією 4% Ubistezin (1/200000, 3M) видалили старий пломбувальний матеріал і тканини, уражені вторинним каріозним процесом, за допомогою кулеподібного алмазного бора з довгою ніжкою 6801L.314.016 (Komet), підвищуючого наконечника Ti-Max Z95L (NSK, Nakanishi, INC), під контролем операційного мікроскопа Zumax 2350 (Zumax Medical Co Ltd) та карієс-маркера Sable Seek (Ultradent) (фото 3, 4).
Для створення сприятливих умов ізоляції проведено передендодонтичне відновлення за допомогою композиту для кукси Build-It (Pentron) (фото 5, 6).
Далі розпломбування кореневих каналів почали з дистального. Використали розчинник для гутаперчі (хлороформ), сталеві ручні K-File 06.02, 08.02, 10.02 (Kendo, VDW) та H-File (15.02, 20.02). Вдалося обійти зламаний каналонаповнювач K-File 08.02 і знайти справжній хід каналу, отримавши відтік ексудату (фото 7, 8). У міру того, як розширювали кореневий канал ручними файлами в комбінації зі знижувальним наконечником для ручних файлів М4 (Sybron Endo), інструмент вийшов після чергового промивання кореневого каналу розчином 5,25% гіпохлориту натрію (фото 9).
Мезіо-букальний кореневий канал здався досить швидко: розчинник (хлороформ), сталеві ручні K-File, ротаційні машинні файли E3 Azure (Poldent) завершили обробку до 40.04.
Мезіо-лінгвальний канал: створений доступ до уламка Staging platform. Далі, за допомогою насадки Е1 (Woodpecker) та U-file #20 (Mani), прибрали дентин по периметру інструмента і витягли його, застосувавши техніку порожнистої голки та H-file. Ротаційний NiTi файл NT2 30.02 (Poldent) використовувався як замикаючий файл (фото 9).
Обтурацію виконали технікою гарячої вертикальної конденсації за допомогою апарата Fast Pack&Fast Fill (Eighteeth) та епоксидного силера AH+ (Dentsply Sirona) (фото 11, 12). Тимчасова пломба – IRM (Dentsply Sirona) (фото 13). Пацієнтка направлена до свого лікаря для завершення лікування.