Реставрація за розрахунком: верхні латеральні різці

Автор - Сергій Радлінський, журнал ДентАрт 2022 №3

Резюме: Це римейк статті автора «Реставрація за розрахунком: верхні латеральні різці аномальної форми», переробленої у новому дизайні та з доповненнями, включаючи віддалені клінічні результати. Реконструкція верхніх латеральних різців аномальної форми провадиться з метою відновлення гармонії зубного ряду. Розрахунок фронтальної ділянки зубного ряду, що ґрунтується на принципі «золотого перерізу», дозволяє встановити оптимальну ширину усіх верхніх передніх зубів для пропорційного і симетричного створення оптимальної анатомічної форми латеральних різців у випадку їх аномальної форми або за первинної адентії. При розрахунку фронтальної ділянки верхнього зубного ряду використано «золоті коефіцієнти», що були опубліковані ще 30 років тому.

Золоті коефіцієнти дозволяють визначити пропорційність і симетричність зубів і зубних рядів, виявити порушення цих естетичних параметрів і можливі причини порушень, а також контролювати на всіх етапах реставрації відновлення пропорційності і симетричності зубів і зубних рядів.

Ключові слова: золота пропорція, золоті коефіцієнти, розрахунок зубного ряду, аномальна форма латеральних різців, пряма реставрація композитом.

Abstract: This is a remake of the author’s article, Restoration by Calculation: Abnormally Shaped Upper Lateral Incisors, revised in a new design and with additions including long-term clinical results. Reconstruction of abnormally shaped upper lateral incisors is carried out with the aim of restoring the harmony of the dentition. The calculation of the frontal part of the upper dentition, based on the principle of the «golden section», allows establishing the optimal width of all upper front teeth for the proportional and symmetrical creation of the optimal anatomical shape of the lateral incisors in the case of their abnormal shape or primary adentia. When calculating the frontal area of the upper dentition, the «golden coefficients» that were published 30 years ago were used.

Golden coefficients allow you to determine the proportionality and symmetry of teeth and dentitions, identify violations of these aesthetic parameters and possible causes of violations, as well as control at all stages of restoration the restoration of proportionality and symmetry of teeth and dentitions.

Key words: golden ratio, golden coefficients, calculation of the dentition, abnormal shape of lateral incisors, direct restoration with composite.

“Бери вершину – і матимеш середину.”
Григорій Сковорода

Ця стаття має свою передісторію. У 2007 році в Британському стоматологічному журналі було опубліковано дослідження групи авторів з Тегеранського університету, які вивчали стандартизовані фотографії студентів з естетичною усмішкою для встановлення залежності ширини верхніх латеральних різців від принципу «золотої пропорції». Висновок проведеного дослідження був однозначним – немає даних, які б підтверджували, що «золота пропорція» повинна вважатися обов’язковою при створенні простору для відновлення відсутніх латеральних різців або тих, що мають аномальну форму.

На цю публікацію листом до редактора відгукнувся Едді Левін, який у 1978 році першим опублікував застосування принципу «золотого перерізу» для планування фронтальної естетики зубних рядів. Він написав, що була опублікована низка праць, які підтверджують правильність його концепції (окремі негативні публікації були, але їх автори примітивно уявляли практичне застосування методу). І тисячі стоматологів у всьому світі користуються його методом візуального контролю над дотриманням пропорційності верхніх передніх зубів за допомогою шаблонів і циркуля.

Інноваторові застосування принципу «золотої пропорції» в реставрації зубів відповів Андрій Астахов, який був знайомий з нашим методом розрахунку зубного ряду завдяки журналу «ДентАрт» (і, як ми сподіваємося, використав його в практиці). Він написав, що є і такий метод, коефіцієнти якого відрізняються від коефіцієнтів «золотої пропорції», і подав фрагмент з нашої статті, що описує послідовність розрахунку зубного ряду.

Андрієві Астахову відповів сам Едді Левін! Він написав, що вважає формулу Радлінського важкою для розуміння і не знайшов жодних публікацій автора (їх не було англійською, усі публікації були українською і російською мовами). І взагалі строга симетрія і пропорційність зустрічаються в природі дуже рідко, тому відхилення в них сприймаються природними або як певний шарм.

За допомогою Андрія Астахова ми підготували і опублікували Едді Левіну відповідь, яка описувала коефіцієнти пропорційності для фронтальних ділянок як верхньої, так і нижньої зубних дуг. А завершили публікацію словами, що розрахунок зубного ряду дає уявлення про ідеальний результат, але оскільки реставрації виконуються прямим способом, то завжди будуть деякі відхилення від розрахункового уявлення, які нададуть зубам, що реставруються, необхідних природності і шарму.

Ірфан Ахмад помітив публікацію Андрія Астахова і включив автора методу розрахунку зубного ряду в список критикованих за математико/геометричний підхід до планування естетики: Вільямс (1914), Ломбарді (1973), Престон (1993), Гіллен (1994), Сноу (1999) і Ворд (2001), а наші коефіцієнти пропорційності назвав «золотими коефіцієнтами» за аналогією із «золотою пропорцією».

Сам Ірфан Ахмад – автор теорії естетики, що ґрунтується на сприйнятті, згідно з якою естетика має бути спланована так, щоб зміни в дизайні зубів були сприйняті пацієнтом за участю стоматологічної команди. Тому він і критикує теорії естетики, які ґрунтуються на математиці і на морфофункціональному підході.

Математичний підхід, що ґрунтується на принципі «золотого перерізу», не виключає застосування у фронтальній естетиці підходів теорії сприйняття, а навпаки, встановлює прораховувані параметри, які готують пацієнта до позитивного сприйняття зміни дизайну лиця зі зміною форми і розмірів передніх зубів. Естетика – це потім, наприкінці, буде враженням, а спочатку в основі естетики лежить чиста математика! Що ми і спробуємо продемонструвати клінічним прикладом реконструкції верхніх латеральних різців аномальної форми…

Реконструкція верхніх латеральних різців аномальної форми

Гармонія фронтальної ділянки верхнього зубного ряду відсутня, її елементи розбалансовані: треми і діастема замість правильних контактних поверхонь з контактами, що повторюють лінію ріжучих країв. Немає симетричності і пропорційності коронок верхніх передніх зубів, але особливий дисонанс у фронтальну естетику вносить аномальна форма латеральних різців, утворюючи значні горизонтальні амбразури на контактах з іклами і центральними різцями.

Діагностичні рентгенівські знімки засвідчили, що у латеральних різців аномальної форми дентин має менші розміри при звичайній товщині шару емалі. У центральних різців тонка емаль по медіальних контактних поверхнях.

За відображенням в оклюзійному дзеркалі, встановленому на премоляри, можна припустити стирання ікол і ріжучих країв центральних різців з втратою висоти коронок (припущення має бути підтверджене наявністю розкритого дентину по рвучих горбиках і ріжучих краях, що повинно бути видно на знімках по осі зубів).

Розрахунок фронтальної ділянки зубного ряду

Визначити оптимальну ширину латеральних і центральних різців для даної довжини зубної дуги можна в такій послідовності:

1. Вимірювання штангенциркулем довжини верхньої зубної дуги від ікла до ікла (чотири виміри по будь-яких фіксованих точках на рівні контактних пунктів).
2. Вибір «золотого» коефіцієнта пропорційності між латеральним і центральним різцями (стандартний «золотий» коефіцієнт – 1,3).
3. Визначення ширини латеральних різців шляхом ділення довжини фронтальної ділянки зубної дуги на суму «золотих» коефіцієнтів різців.
4. Визначення ширини центральних різців шляхом множення ширини латеральних різців на «золотий» коефіцієнт пропорційності.
5. Перевірка отриманої ширини латеральних і центральних різців у зубному ряду за допомогою штангенциркуля (приблизне визначення локалізації контактів між різцями).

Оцінка ширини передніх зубів

Спочатку слід оцінити, як розміри верхніх передніх зубів співвідносяться зі стандартними розмірами коронок зубів у трьох напрямках: висота, ширина і товщина. Для цієї початкової клінічної ситуації головними є дані ширини коронок зубів (висота коронок різців тут вторинна, вона легко встановлюється за ступенем стирання ріжучих країв). Товщина коронок, їх вестибуло-оральний розмір візуально не змінені.

Виміряна штангенциркулем ширина правого і лівого іклів становила однакову величину 7,5 мм (повністю відповідає стандартній ширині верхніх іклів). Ширина латеральних різців аномальної форми підлягає визначенню шляхом розрахунку верхньої фронтальної ділянки зубного ряду…

Ширина правого і лівого центральних різців дорівнює 8,1 мм і 7,9 мм відповідно (це значно менше, ніж стандартна ширина центральних різців 8,5 мм). Борозна на ріжучому краю обох центральних різців з відкритим дентином свідчить і про втрату висоти коронок внаслідок стирання.

Таким чином, при стандартній ширині іклів і аномальній формі латеральних різців коронки центральних різців менші від стандартної на 0,4 мм (правий) і 0,6 мм (лівий). Для відновлення пропорційності і симетричності фронтальної ділянки верхнього зубного ряду до плану реставрації верхніх передніх зубів слід внести і відновлення центральних різців.

Визначення довжини зубної дуги

Наступним кроком розрахунку фронтальної ділянки верхнього зубного ряду було визначення довжини фронтальної ділянки від ікла до ікла. Для цього штангенциркулем проведено 4 виміри (за кількістю різців): від медіального контакту правого ікла до латерального контакту правого центрального різця – 6,3 мм, далі від латерального контакту правого центрального різця до медіального контакту лівого центрального різця – 8,6 мм, від медіального до дистального контактів лівого центрального різця – 8,0 мм і від латерального контакту лівого центрального різця до медіального контакту лівого ікла – 6,5 мм. Іноді ми змінюємо точки відліку на центральних і латеральних різцях для самоконтролю, щоб уникнути помилки в установці штангенциркуля. Сума 4-х вимірів має бути однаковою у кожному визначенні з різними точками відліку.

Підсумувавши дані 4-х вимірів, ми одержали довжину фронтальної ділянки верхнього зубного ряду – L = 29,4 мм, і це менше, ніж стандартна довжина 30 мм, на 0,6 мм. Отже, ця різниця із стандартом має бути розподілена пропорційно на всі чотири різці відповідно до простору, займаного в зубній дузі.

Вибір коефіцієнта пропорційності

Стандартний «золотий» коефіцієнт співвідношення ширини центральних і латеральних різців становить 1,3, але ми можемо визначити його індивідуальне значення шляхом ділення наявної ширини центрального різця на наявну ширину латерального різця. Можна змінити «золотий» коефіцієнт у прийнятних межах, якщо побудова контактів майбутніх різців оптимальної ширини вимагає значних ушкоджень природних зубних тканин (біологічна доцільність втручання повинна залишатися на першому місці).

Визначення ширини латеральних різців

Пропорційна ширина латеральних різців визначається за формулою i = L / k, де i – ширина латерального різця, L – довжина фронтальної ділянки зубної дуги від ікла до ікла, k – сума «золотих» коефіцієнтів 4-х різців. Довжина фронтальної ділянки зубної дуги відома, сума коефіцієнтів дорівнює 4,6 (1+1,3+1,3+1).

Поділивши довжину фронтальної ділянки на суму коефіцієнтів 4-х різців, ми отримали значення пропорційної ширини латеральних різців для цього зубного ряду – 6,4 мм (відповідає коефіцієнтові 1,3).

Зверніть увагу, що розрахункова оптимальна ширина коронок латеральних різців практично повністю співпадає з розмірами простору в зубному ряду, призначеного для латеральних різців. Відхилення в 0,1 мм може бути наслідком різної установки штангенциркуля і легко компенсується при відновленні контактних поверхонь. Отже, для відновлення гармонії фронтальної ділянки верхньої зубної дуги досить побудувати коронки латеральних різців в наявному просторі між іклами і центральними різцями… І це клінічне рішення було прийняте на основі розрахунку!

Визначення ширини центральних різців

Визначити оптимальну ширину коронок центральних різців можна, помноживши дані пропорційної ширини латеральних різців на обраний «золотий» коефіцієнт – I = i · k. Визначена пропорційна ширина латеральних різців дорівнює 6,4 мм, «золотий» коефіцієнт – 1,3, похідне становитиме 6,4 мм · 1,3 = 8,3 мм. Тобто, пропорційна ширина центральних різців для цієї зубної дуги дорівнює 8,3 мм.

Перевірка розрахункової ширини різців

Отримані значення ширини латеральних і центральних різців виставили на штангенциркулі і перевірили в зубному ряду на їх реальну застосовність. Перевірка в порожнині рота дозволяє уникнути арифметичної помилки, властивої людям епохи калькуляторів.

Реставрація верхніх іклів

Відновлення форми правого ікла

Форма іклів дивовижна, оскільки медіальна частина коронки – це продовження вестибулярної і піднебінної поверхонь різців, а латеральна частина коронки вже належить до бічних зубів, і дистальна піднебінна ямка повторює позицію дистального скату вестибулярного горбика першого премоляра. Ось чому так важливо ретельно вибудувати і перевірити форму іклів. Проведені ізоляція рабердамом, препарування зубних тканин і адгезивна підготовка поверхні.

Форма відбудованого правого ікла

Через відновлення анатомічної форми правого ікла усунуті дефекти зубних тканин, що утворилися в результаті стирання. Тепер вершина горбика розміщена медіальніше приблизно на міліметр від умовної середини коронки по вертикалі, латеральний скат горбика довший і більш округлений, а медіальний скат коротший і пряміший. Обидва скати горбика є продовженням зовнішньої поверхні емалі, диктуючи позицію вершини горбика і висоти коронки ікла.

Відновлення форми лівого ікла

Механічне препарування поверхні зубних тканин іклів проведене фінішним бором у ділянках стирання на рвучих горбиках. Хімічне препарування виконане в техніці тотального протравлювання ортофосфорною кислотою, поверхні підготовлені дентинним адгезивом з гідрофобним покриттям текучим композитом. Для реставрації передніх зубів слід ізолювати рабердамом зуби «від п’ятого до п’ятого», щоб з оклюзійним дзеркалом орієнтуватися в зубному ряду.

Форма відбудованого лівого ікла

Форму обох іклів відновлено відтінками дентину мікрогібридного композиту та відтінками основної емалі і прозорої емалі наногібридного композиту. Тепер позиція горбиків, позиція зеніту шийки, висота контактних пунктів і форма контактних поверхонь відповідають комплексу ознак кута коронки. Оцінка форми на цьому етапі дуже важлива, тому що верхні ікла – основа верхнього зубного ряду і за ними, як просторовими орієнтирами, реставруватимуться всі різці.

Перевірка довжини відновлених іклів

Довжину відновлених ікол перевірено в оклюзійному дзеркалі за премолярами – в ідеалі премоляри й ікла мають бути в одній площині. Перевірка в оклюзійному дзеркалі допоміжна, а провідним методом досягнення початкової висоти коронок іклів залишається пошарове відновлення втрачених зубних тканин. Після відновлення іклів ми робимо перерву, щоб перед реконструкцією латеральних різців оцінити виконання попереднього етапу «свіжим поглядом».

Реконструкція правого латерального різця

Препарування і адгезивна підготовка

Створення форми латеральних різців є реконструкцією, оскільки втраченої форми в цьому клінічному випадку не було, і отримана в результаті реконструкції форма коронок буде нашим креативом. Ми вважаємо, що немає жодної необхідності візуалізувати форму майбутньої коронки за допомогою воскового або композитного моделювання, оскільки усі межі кожної коронки відомі в трьох напрямках: по піднебінній, вестибулярній і контактних поверхнях.

Побудова світлого центру

Після поверхневого препарування і адгезивної підготовки по медіальній поверхні було відновлено яскравим відтінком підвищеної опаковості контури предентину, що оточують уявну порожнину зуба (строго вертикально, залишаючи простір приблизно 2 мм до латеральної контактної поверхні правого центрального різця). Послідовність реставрації переднього зуба: світлий центр, оральна і вестибулярна поверхні, латеральна і медіальна контактні поверхні.

Основний дентин орально

Щоб отримати форму і колір реставрованого зуба, треба уявити собі пошарову внутрішню структуру майбутньої коронки і збудувати відсутні зубні тканини відтінками композиту з відповідними оптичними властивостями. Для побудови коронки відомі латеральна поверхня (до контакту з іклом), вестибулярна і оральна поверхні. Оральну поверхню основного дентину належить побудувати зі створенням ілюзії звичайної ширини коронки в ділянці шийки зуба.

Основна емаль орально

По оральній поверхні відтінком тіла наногібридного композиту відновлено основну емаль з мамелонами. Якщо дентин на всіх поверхнях відновлено строго вертикально від шийки зуба (у цьому випадку шийки, розширеної медіально за допомогою жорсткої металевої матриці), то шаром емалі треба сформувати випуклий піднебінний горбик, увігнуту піднебінну ямку і випуклі контактні поверхні зі встановленням висоти майбутніх контактних пунктів.

Поверхнева емаль орально

Прозорим відтінком наногібридного композиту з орієнтацією на піднебінні поверхні ікла і центрального різця, що стоять поруч, відновлено оральну поверхневу емаль з вертикальними крайовими валиками. Довжину коронки встановлено на рівні стертого краю центрального різця. Завдяки оптичним властивостям композиту вже на цьому етапі можна спостерігати оптичні ефекти опалесценції і гало, характерні для природної емалі інтактного різця.

Висхідні колони предентину

Імітацію предентину порожнини зуба доповнено імітацією висхідних колон предентину, що прямують від рогів пульпи в напрямку ріжучого краю (звісно, в межах дентину) і є анатомічно самою внутрішньою частиною мамелонів, видиму частину яких ми спостерігаємо в ріжучому краї зовні. Для цієї імітації використано той самий яскравий відтінок підвищеної опаковості наногібридного композиту. Висхідні колони предентину нададуть реставрації більшої яскравості.

Основний дентин вестибулярно

Вестибулярний дентин виконано тим самим опаковим відтінком мікрогібридного композиту строго вертикально від доповненої шийки зуба. Дентинну частину трьох мамелонів як структурних утворень природного зуба зазвичай ми завершуємо приблизно за 2 мм до ріжучого краю. Плануючи об’єм основного дентину, треба максимально точно дотримуватися топографії емалево-дентинного з’єднання як основного орієнтира в топографії реставрованого зуба.

Основна емаль вестибулярно

Відтінком тіла наногібридного композиту відновлено основну емаль у формі з розширенням вестибулярно і по контактних поверхнях, ідучи від шийки зуба. У нижній третині основної емалі виконані три мамелони з наближенням до ріжучого краю ще на 1 мм з ретельним заповненням проміжків між мамелонами шаром дентину, щоб уникнути потрапляння повітря між шарами композиту і формування повітряних бульбашок всередині реставрації.

Поверхнева емаль вестибулярно

Прозорим відтінком наногібридного композиту завершено формування основної коронки правого латерального різця з невеликим запасом композиту на оральній, вестибулярній поверхнях і по ріжучому краю для фінішної обробки поверхні реставрації. Побудувавши коронку правого латерального різця в основному, отримуємо контроль над позицією зуба в зубному ряду, і залишається лише уточнити форму коронки асиметричними контактними поверхнями.

Контактні поверхні

З прозорого відтінку мікрогібридного композиту і за допомогою лавсанових матриць, попередньо контурованих відповідно до випуклості латеральної і медіальної поверхонь, з розклинюванням зубів виконано контактні поверхні з позиціонуванням контактних пунктів по висоті. Прозорий відтінок мікрогібридного композиту має кремоподібну консистенцію і тому легко й рівномірно розподіляється у вузькому просторі, відведеному під контактну поверхню.

Реставрація верхніх іклів

Адгезивна підготовка емалі

Фінішними борами і абразивними смужками проведено символічне препарування емалевої поверхні лівого латерального різця. Механічна обробка поверхні емалі і зняття безпризмового шару має забезпечити довговічне з’єднання емалі з адгезивною системою. Підготовка «ноу преп», маючи на увазі відсутність механічного препарування, за нашим досвідом, призводить до дебондингу вже за кілька років. Адгезивна підготовка виконана в техніці тотального протравлювання.

Основний дентин по центру коронки

Латеральна контактна поверхня по центру коронки доповнена вузькою смужкою штучного дентину з мікрогібридного композиту, який легко вклеюється, добре розсіює світло та має оптимальну еластичність. Під контролем штангенциркуля залишено простір під штучну емаль в межах 1 мм між поверхнею дентину і медіальною поверхнею ікла. Простір під штучну емаль по медіальній поверхні відповідає проєкту, тому не потребує звуження шаром штучного дентину.