Стоматологическая «розовая эстетика»

«ДентАрт» №1, 2009 год

Владимир Новиков,
Центр персональной стоматологии Владимира Новикова
(г. Москва, Российская Федерация)
info@vn-center.ru

Что такое розовая эстетика? Розовый рассвет или цвет интерьера? В стоматологии это здоровые десенные ткани. В этой статье мы обсудим именно эту неотъемлемую часть гармоничной улыбки. Мы можем сравнить зубы с алмазами. Алмазы — это необработанные драгоценные камни, и только после огранки они приобретают ювелирную ценность. Но лишь в ювелирном изделии, в оправе, бриллианты обретают «живой» блеск и настоящую ценность. Зубы, отделенные от тканей десны, выглядят странно, то же самое можно сказать и о десне. Только когда они объединены в единый комплекс, формируется привычный нам вид зубного ряда. Эстетика передает ощущения. В стоматологии это комплексное восприятие того, что мы видим, всего лица. Эстетика востребована тогда, когда человеку требуется качество, а не количество. Каким же образом настроить нашу работу, используя современные технологии, чтобы дать пациентам новое качество жизни?

Продолжение…
Начало статьи читайте в 4 номере ДентАрта за 2008 год.

В продолжение статьи на тему розовой эстетики рассмотрим некоторые часто встречаемые клинические ситуации и способы их решения.

Сохранение контура десны

В случае, когда пациент теряет один из зубов в результате хирургического удаления, как может быть сохранен контур десны? Сохранить выраженные десенные сосочки и контур десны позволяет технология изготовления временного мостовидного протеза с погружением искусственного зуба промежуточной части прямо в лунку удаленного зуба на глубину приблизительно 2 мм. При этом искусственный зуб в мостовидной конструкции со стороны десны должен иметь овоидную форму (выпуклую в форме яйца с гладкой поверхностью). Главный принцип — закрыть доступ в лунку за счет погружения промежуточного зуба в десну. В результате десна формирует подобие клапана, который не допускает попадания пищи под промежуточную часть протеза, и через время происходит формирование десны по форме промежуточной части, появление межзубных сосочков по периметру и вогнутости в центре зажившей лунки. Такая форма протезного ложа позволит провести протезирование с сохранением межзубных сосочков. При этом мы избегаем также образования пролежней, несмотря на то, что промежуточный зуб находится в полном контакте с десной, еще и оказывает давление на нее. Такой эффект становится понятным, если рассмотреть причины возникновения воспалительных изменений под промежуточным зубом мостовидных конструкций. Воспаление в этих случаях начинается не от давления, а от наличия ретенционных пунктов, которые задерживают пищевые остатки и становятся питательной средой для микроорганизмов. Поэтому если сделать поверхность промежуточного зуба от десны идеально гладкой, ретенционных пунктов не будет и воспаление не возникнет.

Это простая и доступная технология, которая не требует дополнительного оборудования.

Сохранение сосочков

Пациент обратился в стоматологическую клинику после автомобильной аварии. В зубе 21 была установлена культевая вкладка, и после удара по зубу произошел раскол корня. Вкладка извлечена, культя срезана под уровень десны, соседние зубы обработаны под металлокерамические коронки, до удаления зуба с расколотым корнем снят слепок. Зуб 21 удален, и сразу после этого лунка заполнена костнопластическим материалом, изготовлен и установлен временный мостовидный протез с промежуточной частью овоидной формы контактного типа. Временный мост в этом случае выполняет функциональное назначение и удерживает костнопластический материал и сгусток в лунке. Мост не снимался 1 месяц. Через месяц после удаления зуба и ношения временного моста контуры десенных сосочков остались выраженными, а десна в области удаленного зуба сформировалась в виде вогнутости. В этих условиях выполнен постоянный мостовидный протез.

Сохранение, формирование, удержание межзубного сосочка

Рассмотрим ситуацию, когда расколот боковой резец 22. В этом случае удаление неминуемо, но важно достичь хорошей эстетики. Зуб 23 был покрыт металлокерамической коронкой. Зуб 22 удален, а с 23 снята коронка и изготовлен временный мостовидный консольный протез с промежуточной частью овоидной формы контактного типа, который зафиксирован сразу на лунку удаленного зуба 22. Лунка заживает, и происходит формирование десны по форме промежуточной части. В клык изготавливается культевая вкладка, и мы готовимся к постоянному протезированию. Однако длины межзубных сосочков не хватает. На современном этапе есть способ, который позволяет обойтись без хирурга. Делается анестезия, берется бор большого диаметра, и проводится препарирование слизистой оболочки без воды на глубину 0,5-1 мм. Затем в это углубление помещается временный протез с овоидной промежуточной частью давящего типа. Протез носится, десна формируется. Здесь мы пошли другим путем. Был сделан небольшой разрез десны, и в него погружена промежуточная часть временного мостовидного протеза. Нам удалось добиться более выраженных сосочков. Затем был выполнен постоянный мост с формой зуба 22, подобной форме противоположного резца верхней челюсти. Результат сразу после фиксации постоянного моста демонстрирует хорошую эстетику, через 1 месяц внешний вид улучшился, через 2 года десна сформировалась с еще более выраженными сосочками. Через 4 года мягкие ткани над подвесным зубом такие же, но наблюдается рецессия десны на клыке. Было выполнено закрытие пришеечного дефекта выше края коронки композитом, и пока пациентка ходит с этой починкой, готовясь к имплантации. Подобный вариант решения проблемы позволяет «купить время».

Имплантация одиночного зуба в переднем участке

Это одна из самых сложных работ — как с точки зрения эстетики, так и с точки зрения технологии. На современном этапе развития стоматологии мы можем предоставить пациенту комфорт на этапах имплантации и не прибегать к съемным ретейнерам для возмещения дефекта удаленного зуба. Для того чтобы сохранились межзубные сосочки, расстояние между имплантатом и своим зубом должно быть не менее 1,5 мм. Между самими имплантатами расстояние не должно быть меньше, чем 3 мм. Если вы будете использовать фестончатые имплантаты, то костная ткань, которая прикрепляется в области вырезов имплантата, будет помогать удерживать межзубные сосочки. Это специальные имплантаты для передних зубов. Расстояние от шейки имплантата до уровня эмалево-цементного соединения естественного соседнего зуба должно быть около 2-3 мм. Имеет значение также диаметр платформы имплантата и некоторые другие факторы. Самое главное — не использовать в переднем участке имплантаты с полированной шейкой. Соединение с ней не образуется, и рецессия десны с такими имплантатами будет больше.

Пациент сломал зуб 11 в результате прыжка собаки и удара под подбородок. Трещина видна, зуб девитальный. В зубе при предыдущем лечении был установлен стекловолоконный штифт, после травмы боли нет, воспаления нет, зуб неподвижен. Было проведено диагностическое препарирование, зуб отделен от штифта, коронка восстановлена. Реставрирован рвущий бугор клыка 13 и восстановлено клыковое ведение, чтобы нагрузка не попадала на центральный резец. Достигнуто разобщение между резцами при боковом ведении. Через 2 года ситуация повторяется, уже не собака, а ребенок подбивает челюсть снизу, и зуб ломается уже ниже уровня десны. Проведено удаление зуба 11. Ситуация осложняется тем, что у пациента между зубами были тремы и диастема, и он хочет, чтобы они остались в нашей будущей реставрации. Путем адгезивных технологий мы временно прикрепили отломанный зуб для формирования десны. Прошло заживление мягких тканей. Через 4 месяца ложе сформировано, принимается решение о дальнейшей конструкции. Наш выбор — единичная имплантация. Постановка имплантата, под него внедрен соединительнотканный трансплантат для увеличения объема вестибулярной десны. Установлена та же мостовидная адгезивная конструкция. Швы, которые наложены после имплантации, можно снять, не снимая мостовидной конструкции, то есть из-под нее. Через 6 месяцев после имплантации мы снимаем мост и имплантат не видим, поскольку он был ушит. Следует этап постановки формирователя десны. Сверху фиксируется все тот же временный мостовидный протез, через 1 месяц обнаруживаем, что сформировалась десенная ткань с образованием выраженных межзубных сосочков. Изготовлена индивидуальная супраструктура из композита, она отправляется на изготовление керамической супраструктуры. Их получается две — одна композитная, другая керамическая. Пока техник будет моделировать коронку в лаборатории, пациент должен с чем-то ходить, причем мягкая ткань должна быть готова к принятию постоянной супраструктуры, которая у техника, поэтому нам нужны две одинаковые супраструктуры. Фиксируем композитную супраструктуру в полости рта, и на ней изготавливается временная коронка. Даем время, чтобы десна полностью адаптировалась к новой ситуации. Пациент впервые после травмы получил свои тремы обратно. Через месяц после временной супраструктуры десна имеет бледно-розовый цвет и хорошо сформирована. Убираем временную супраструктуру, ставим постоянную и проверяем, где находятся ее края. Если они параллельны контуру сформированной десны, значит посадка точная и достигнут хороший результат. Далее выполнена постоянная цельнокерамическая коронка. Пациент получил постоянную конструкцию спустя приблизительно год после удаления зуба. Главное — мы сохранили длину межзубных сосочков на том уровне, на котором они были.

Скорая помощь и восстановление…

Пациентка обратилась с жалобами на темный вид реставрированных ранее передних зубов и разный уровень десны. Зуб 21 реставрирован на штифте, прикус глубокий. Реставрация постоянно выпадает. После удаления реставрации обнаружена трещина корня. Пациентка выбрала путь имплантации с заменой реставраций на соседних зубах. Проведено удаление зуба и заполнение лунки костнопластическим материалом. Изготовлена временная мостовидная конструкция. Вестибулярная выпуклость коронки изготовленного временного зуба 21 больше, чем соседнего, что подчеркивает убыль костной ткани альвеолярного отростка. Дефект костной ткани можно отнести к классу 2 без понижения высоты и без истончения кости. Чтобы решить эту проблему, во время имплантации подсажен соединительнотканный трансплантат. Временная мостовидная конструкция перебазирована на формирователь десны. Через полгода мы сняли временную конструкцию, открутили формирователь десны и выполнили слепок для изготовления новой временной мостовидной конструкции на область имплантированного зуба 21 и временных коронок зубов 13, 12, 11, 22, 23. Прямо в полости рта на временных конструкциях смоделирована форма будущих зубов. За это время для имплантата зуба 21 изготавливается две супраструктуры — одна временная, одна постоянная. Через 5 месяцев мы начали готовиться к протезированию. Были выполнены постоянные коронки, и пациентка получила ту желанную форму и белизну зубов, о которой мечтала.

Наверх