Реставрация контактных поверхностей верхних передних зубов 2

«ДентАрт» №1, 2015 год

Сергей Радлинский,
Украинская медицинская стоматологическая академия,
стоматологическая клиника-студия «Аполлония»
(г. Полтава, Украина)
info@apollonia.ua
Serhiy Radlinsky

Магические 7 лет назад была опубликована наша статья о реставрации контактных поверхностей верхних передних зубов, ставшая практическим учебным пособием для тех, кто учится на курсах или постигает мастерство прямой реставрации зубов путем самообразования. Физически этот номер журнала уже давно не существует, поэтому появились предложения напечатать ее снова! Для повторного выхода в свет статьи важным было показать состояние реставрированных зубов в динамике, однако новая встреча с пациенткой принесла разочарование и досаду… Итак, повторное, переработанное и дополненное, представление и подробная демонстрация собственной техники реставрации контактных поверхностей передних зубов,3,5 используемой нами вот уже 20 лет.

Техники препарирования дефектов зубов на контактных поверхностях разработаны достаточно подробно: препарирование с доступом через оральную поверхность, препарирование с доступом через вестибулярную поверхность, техника минимальной инвазии (тоннельное, щелевидное препарирование).8 Однако при всем многообразии эти техники восстановления контактных поверхностей передних зубов остаются непроработанным, слабым звеном в прямой реставрации, особенно с точки зрения соответствия формы реставраций правилам нормальной анатомии зубов. В описании восстановления контактных поверхностей и контактных пунктов мы принимаем за основу концепцию конструкции реставрированного зуба,7 согласно которой реставрированный зуб является триединой конструкцией, состоящей из реставрируемой основы, собственно реставрации и адгезивного соединения между ними. Нарушение любого из трех составляющих конструкции реставрированного зуба ведет к необходимости починки, а если это невозможно, к замене собственно реставрации и адгезивного соединения. Согласно этой концепции, при реставрации зубов с целью длительного сохранения целостности конструкции (долговечности реставрации) следует собственно реставрации придать анатомические, биомеханические, оптические и другие свойства, максимально близкие к свойствам реставрируемой основы.

Чтобы выполнить такую реставрацию, нужно определить состояние зубных тканей реставрируемого зуба, выбрать реставрационные материалы, спланировать реставрационную конструкцию, соединить ее с зубными тканями и проверить конструкцию на соответствие проекту.

Клиническая анатомия контактных поверхностей

Зубы объединяются в зубном ряду контактными поверхностями, образующими контактные пункты. Форма коронки, та часть каждого переднего зуба, видимая пациенту и окружающим людям, образуется вестибулярной поверхностью, ограниченной режущим краем, шейкой и двумя контактными поверхностями. Анатомически верхние передние зубы расположены веерообразно, расходятся сверху вниз, но в зубном ряду коронки зубов создают впечатление того, что они сходятся. Эта иллюзия создается благодаря асимметричности коронок зубов, называемой еще признаком угла коронки.6 Клинически согласно этому признаку зенит шейки центральных резцов и клыков отстоит от средней линии коронки латерально, латеральные уголки резцов более круглые, чем медиальные, а вершины рвущих бугорков клыков смещены медиально от середины коронки.6 Такая выраженная асимметрия шейки и режущего края коронок верхних передних зубов сочетается и с асимметрией контактных поверхностей: все латеральные поверхности являются более выпуклыми, все медиальные поверхности – более прямыми. Выраженные отличия двух форм контактных поверхностей – дистальной и медиальной – свойственны всем зубам, и передним, и боковым.

Если сравнить фронтальную форму коронки любого зуба с его рентгеновским снимком, на котором видна топография зубных тканей, легко заметить, что все выпуклости коронки образуются исключительно эмалью, дентин же, начиная от шейки зуба, проходит вертикально, нигде не расширяясь, и поэтому не участвует в формировании контактных поверхностей. Эта особенность топографии коронковой части зубов имеет и клиническое значение – реставрировать контактные поверхности следует только прозрачными, эмалевыми оттенками. По фронтальному профилю контактные поверхности передних зубов имеют S-образную форму, которая состоит из выпуклой части и вогнутой части.

Выпуклая часть контактных поверхностей на уровне самой большой ширины коронки образует две диаметральные контактные точки, расположенные на разной высоте. Две смежные контактные точки двух рядом стоящих зубов составляют контактный пункт, площадь которого для передних зубов равна примерно 1 мм2. Вогнутая часть контактной поверхности обеспечивает плавный переход на шейку зуба, форма которой близка к цилиндру. Благодаря такой форме на уровне шеек правильно расположенных резцов можно устойчиво установить межзубной клинышек, но если параллельность шеек нарушена, например, при скученности, наклонах или поворотах зубов, клинышек при установке смещается вглубь межзубного промежутка, создавая риск повреждения межзубного сосочка.

В зубном ряду высота коронок всех зубов, от центрального резца к третьему моляру, последовательно уменьшается. За исключением клыков, которым в зубном ряду функционально отведена особая роль, самая высокая коронка у верхнего центрального резца (стандартно 10,5 мм) и самая низкая — у верхнего третьего моляра (стандартно 6,5 мм), но самая%самая высокая коронка у нижнего клыка (стандартно 11 мм). Несмотря на то, что две коронки смежных разноименных зубов имеют разную высоту, смежные, соприкасающиеся точки на контактных поверхностях располагаются на одном уровне. Такой порядок в зубном ряду обеспечивается разной выпуклостью медиальной и латеральной/ дистальной поверхностей. Клыку, составляющему исключение в последовательном уменьшении высоты коронок зубов, интеграция в зубном ряду обеспечивается его особой формой. С другой стороны, разная выпуклость контактных поверхностей зубов приводит к тому, что в пределах коронки верхних резцов позиция латеральной и медиальной контактных точек отличается по вертикали примерно на 1 мм: на латеральной поверхности – ближе к шейке зуба, на медиальной – ближе к режущему краю.

В итоге, контактные пункты верхних передних зубов располагаются по дуге, повторяющей позицию режущих краев или же изгиб верхнего края нижней губы. Ниже всех в верхнем зубном ряду расположен контактный пункт между двумя центральными резцами. Клинически большое значение имеют переходы контактных поверхностей в вестибулярную и оральную поверхности. Переход контактных поверхностей в вестибулярную поверхность образует достаточно выраженный валик, ограничивающий зону отражения. Эта зона, ограниченная, кроме краевых валиков, также экватором коронки и режущим краем, совпадает по плоскости с зоной отражения лица, и поэтому они отражают падающий свет совместно и гармонично. Отсутствие такого совместного отражения света при наклонах резцов орально (опистогнатия) или вестибулярно (прогнатия) приводит к разбалансировке целостного восприятия дизайна лица. Отражение света усиливается, что делает зубы более яркими и выразительными в восприятии окружающими не только в случае светлых зубов, но и если рефлекторная зона центральных зубов вогнута подобно параболическому зеркалу или верхние латеральные резцы расположены в плоскости центральных резцов при трапециевидной форме зубного ряда.

Переход контактных поверхностей в оральную поверхность формирует краевые валики, замыкающие по краям небную, язычную ямку. Восстановленные краевые валики будут защищать межзубные сосочки от повреждений во время функции даже при не очень плотных контактных пунктах. Передние зубы контактируют между собой оральными поверхностями, так как они расположены по дуге. Вследствие этого контактные пространства передних зубов всегда открыты в вестибулярную сторону. Соблюдение этого правила при реставрации передних зубов позволяет воссоздать эффект отдельно стоящих коронок зубов, составляющих единый зубной ряд. И наоборот, несоблюдение этого правила приводит в реставрации к искусственному увеличению поперечных размеров коронок и создает зрительный эффект «сплошной белой стены», наблюдаемый в реставрационных конструкциях, где коронки соединены между собой (мостовидная, шинирующая конструкции, металлокерамическая дуга).

Контактные поверхности участвуют в распределении жевательной нагрузки через деформацию зубов во время сжатия челюстей. При жевательной нагрузке коронки зубов деформируются, сокращаясь по высоте и расширяясь в стороны. Через такую деформацию коронок зубов значительная часть нагрузки не только поглощается, но и передается по зубному ряду через увеличение плотности контактных пунктов. Плотность контактных пунктов, таким образом, является переменной величиной, зависит от силы сжатия зубных рядов, и нужно понимать, что, определяя плотность контактных пунктов, мы определяем ее в состоянии покоя. Если деформация зубов чрезмерна, в эмали появляются вертикальные трещины9 – явное свидетельство функциональной перегрузки зубов вследствие парафункций, бруксизма. Клинически выполнение всех этих правил нормальной анатомии обеспечит быстрое построение правильной формы контактных поверхностей и контактных пунктов, а с ними и правильной формы коронок зубов, и правильной формы зубного ряда.

Наше моделирование объемными матрицами

На этапе замены реставрационной концепции «Дентсплай» 80-х годов на биомиметическую концепцию (1996) мы перешли и от моделивания контактных поверхностей матрицей с вырезом к моделированию каждой контактной поверхности индивидуально выполненной объемной матрицей.1,3 Вначале мы выполняем реставрацию в основном – последовательно центральную часть, оральную поверхность, вестибулярную поверхность. Затем восстанавливаем контактные поверхности – латеральную и медиальную. Если мы реставрируем группу передних зубов (фронт), то порядок восстановления контактных поверхностей должен быть таким: от клыков к центру, и последним создается контактный пункт между центральными резцами.

Изготовление индивидуальной объемной матрицы

Для изготовления индивидуальной контурной матрицы из стандартной лавсановой полоски мы используем приспособление, напоминающее фрагмент предметного столика легендарной стоматологической установки УС-30. Работая на такой установке еще в начале 80-х, мы нашли, что в стоматологическом кабинете наиболее удачным местом для контурирования матриц является край длинной волнистой металлической полоски на предметном столике. Сейчас мы используем фрагмент этой полоски, прикрепленный на одном из углов стоматологической мебели. В нашей клинике это приспособление, выполненное уже из нержавеющей стали, называют «волной» по форме рабочей поверхности. Мы вручаем «волну» всем выпускникам наших практических курсов в качестве приспособления для воспроизведения нашей техники моделирования контактных поверхностей. Вы можете сами заказать себе такое приспособление в ближайшей мастерской, где работают с металлом, по рисунку, который воспроизводит «волну» в натуральную величину. Обратите внимание, что рабочей поверхностью является только плоский край (для контурирования менее выпуклых медиальных матриц) и следующий за ним уголок (для контурирования более выпуклых латеральных матриц), второй изгиб является просто частью исходного дизайна УС-30.

Для изготовления контурной матрицы нужно лавсановую полоску шириной 10-11 мм протягивать на рабочей поверхности «волны», вначале с сильным давлением, определяющим объемность матрицы, а затем, постепенно ослабляя давление, завершить протягивание, формируя равномерность выпуклости. Кромка лавсановой полоски после формирования объема обычно изгибается в обратную сторону, поэтому ее необходимо срезать ножницами. Объемная контурная матрица готова! Она должна быть менее выпуклой для передних зубов прямоугольной и треугольной формы, резцов, медиальных поверхностей, при скученности зубов или потере расстояния между зубами из-за некорректных реставраций. Матрица должна быть более выпуклой для овальных зубов, клыков, латеральных поверхностей, при закрытии трем и диастемы.

Установка матрицы и внесение композита

Индивидуально изготовленную матрицу устанавливаем в десенный желобок под завесу раббердама и фиксируем межзубным клинышком. Проводим очищающее кислотное протравливание, высушиваем поверхность, вносим и распределяем воздушной струей адгезив и проводим световую полимеризацию. Вносим прозрачный оттенок микрогибридного композита, распределяем тонкой гладилкой вдоль контактной поверхности и по матрице с вестибулярной стороны проталкиваем композит под матрицу до его появления на оральной поверхности.

Моделирование контактной поверхности

Фиксируем оральную часть матрицы пальцем левой руки и слегка притираем композит к небной поверхности. Затем натягиваем вестибулярную часть матрицы по шейке и перемещаем вниз и медиально до смещения контакта матрицы с соседней поверхностью на необходимой высоте контактного пункта. При натягивании матрицы вниз и медиально композит смещается от межзубного клинышка к режущему краю. Это действие должно быть однократным, так как в случае неудачи повторение приведет к отрыву композита от поверхности зуба.

Установка контактного пункта

Круговым движением большого пальца левой руки по вестибулярной поверхности образуем складку и устанавливаем тем самым контактный пункт на необходимой высоте. Благодаря образованию складки часть матрицы, которая находится ниже складки, отклоняется к реставрируемой контактной поверхности, формируя уголок режущего края, избыток композита при этом удаляется по режущему краю. Фиксируем достигнутый результат формирования контактной поверхности световой полимеризацией в течение 10 с вестибулярно и орально.

Удаление излишков и моделирование уголка

Для визуальной оценки контактной поверхности удаляем использованную матрицу, а затем снова устанавливаем ее для защиты контактной поверхности соседнего зуба. Тонким длинным финишным бором удаляем 4 излишка по углам контактной поверхности: на переходе контактной поверхности в оральную и вестибулярную поверхности за экватором коронки, складку по вестибулярной поверхности и на уголке режущего края. Уголок режущего края моделируем с трех сторон: по профилю, с вестибулярной стороны и c оральной стороны.

Финишная обработка контактной поверхности

После формирования уголка режущего края на контактной поверхности может образоваться ступенька из-за толщины кончика финишного бора. Эту ступеньку необходимо удалить металлической абразивной полоской под защитой межзубного клинышка. Этой же металлической полоской удаляем глянцевый слой с выпуклой части контактной поверхности. Лавсановыми абразивными полосами разной зернистости удаляем глянцевый слой с вогнутой части контактной поверхности и формируем краевое прилегание реставрации по шейке зуба.



Проверка контактной поверхности

Качество выполненных контактных поверхностей и контактного пункта проверяем как минимум 4 способами: зубным флоссом – гладкость контактных поверхностей, лавсановой полоской – плотность контактного пункта, на снимке цифровой камерой – форму контактных поверхностей и высоту контактного пункта, на рентгеновском снимке – краевое прилегание реставрации по шейке зуба. Контактный пункт должен быть точечным на заданной высоте и иметь обычную плотность, контактные поверхности должны быть заданного профиля.

Клинический пример

Этот клинический пример был выполнен специально для демонстрации техники восстановления контактных поверхностей передних зубов. В обычной клинической работе такого количества снимков при реставрации двух зубов мы, конечно, не выполняем. В клиническом примере представлены некоторые подробности техники моделирования контактных поверхностей и контактного пункта и практические советы. Предстоит замена двух реставраций класса III на контактных поверхностях зубов 12 и 11, выполненных в классическом стиле с дополнительными ретенционными площадками на небной поверхности. Причина замены реставрации состоит прежде всего в нарушении краевой герметичности, но также и в окрашивании поверхности самого композита. Явные признаки нарушения краевой герметичности реставрации определяются в виде потери прозрачности эмали по краям реставрации, краевого прокрашивания пищевыми красителями соединения реставрации и эмали в пришеечной области и, как следствие, отечности и ретракции межзубного сосочка. Главное, что должно быть продемонстрировано, — как выполнить контактный пункт на одном и том же уровне, когда форма двух контактных поверхностей разная. Белесоватые горизонтальные полосы флюорозной поверхностной эмали, как и то, что зуб 11 является девитальным, усложняют задачу получения «невидимой реставрации». Витальный зуб 12 незначительно смещен орально, и это вносит дополнительный элемент сложности в предстоящую реставрацию.

Внешний вид зубов до реставрации

Внешний вид зубов до реставрации Белесоватые горизонтальные полосы, быстро и значительно усиливающиеся при пересыхании, являются поверхностными, это результат взаимодействия фторгидроксиапатита с внешней средой в период созревания эмали. Подповерхностная эмаль имеет обычную прозрачность, поэтому достаточно сошлифовать флюорозную эмаль на глубину в 100-120 мкм, чтобы получить стойкий эстетический эффект. Но при такой эмали можно и раскрасить вестибулярную поверхность реставраций белесоватыми пятнами и полосами.



Препарирование в свободном дизайне

Свободный дизайн – это препарирование, ориентированное на дефект. Полость в зубе после такого препарирования имеет округлую, стресс-резистентную, форму. По режущему краю зуба 11, вдоль краев дефектов и в пришеечной области латерального и центрального резцов оставлена эмаль, лишенная поддержки дентина. В проекции рога пульпы зуба 12 оставлен пигментированный и не очень плотный дентин, в зубе 11 удален фосфат-цемент из центральной части. Финишными борами скошены эмалевые края.



Адгезивная подготовка зубных тканей

Адгезивная подготовка витального латерального и девитального центрального резцов проведена поочередно, но протокол был одинаковым: последовательное кислотное протравливание эмали и дентина, внесение и экспозиция однокомпонентной адгезивной системы, удаление растворителя воздушной струей и световая полимеризация. Однако в витальном зубе после световой полимеризации на поверхность дентина внесен, притерт и полимеризован слой текучего композита для предупреждения эффекта водных деревьев.



Реставрации выполнены в основе

Реставрация в основе выполнена микрогибридным и наногибридным композитами в биомиметической (четырехслойной) технике: белый оттенок повышенной опаковости (околопульпарный дентин) в топографии полости зуба, опаковый оттенок (основной дентин) в топографии дентина и оттенок тела (основная эмаль), оттенок эмали (поверхностная эмаль) в топографии эмали. Слои композита уложены последовательно: сначала светлый центр зуба, затем оральная стенка и, в завершение, вестибулярная стенка.



Контурирование лавсановой матрицы

Две лавсановые полоски шириной 11 мм отконтурированы на нашем приспособлении для каждой из двух контактных поверхностей индивидуально. Форма индивидуально контурированных матриц зависит от анатомической формы реставрируемой поверхности (меньше выпуклость матрицы для медиальной поверхности, больше выпуклость матрицы для латеральной поверхности), а также от расстояния между шейками и анатомической формы коронок зубов.



Установка матрицы и расклинивание

Медиальная контактная поверхность зуба 12 восстановлена, включая этапы моделировки, проверки ширины коронки штангенциркулем и шлифовки. Затем между латексной завесой и шейкой зуба 11 установили вторую матрицу. После незначительного оттягивания завесы «на себя» вводим в межзубной промежуток пластиковый клинышек, который нужно направлять сначала вверх, а затем, развернув, – вниз. Так можно избежать повреждения оральной части межзубного сосочка, которая длиннее его вестибулярной части.



Адгезивная подготовка поверхности

При постановке матрицы под латексную завесу возможно попадание десенной жидкости в рабочую зону. Поэтому адгезивную подготовку начинаем с 10-секундного очищающего кислотного протравливания. Затем после полного высушивания рабочей зоны воздушной струей вносим кисточкой на контактную поверхность классический адгезив. Он не содержит эластомеров, поэтому при полимеризации полностью ингибируется кислородом. Адгезив распределяем воздушной струей и полимеризуем.



Внесение и адаптация композита

Композит вносим в самое широкое пространство, которое находится между клинышком и контактным пунктом. Для восстановления узкого пространства контактной поверхности лучше подходит микрогибридный композит, который имеет более мягкую консистенцию и хорошо распределяется по поверхности, а также легко вклеивается. Очень тонкой гладилкой притираем композит к адгезивной поверхности у шейки, вдоль поверхности коронки и по уголку режущего края с оральной и вестибулярной стороны.



Фиксация матрицы орально и по шейке

Контактные поверхности лучше формировать, находясь с противоположной стороны, поэтому для латеральных поверхностей правых зубов нужно перейти на рабочее место ассистента. Указательным пальцем левой руки фиксируем оральную часть контурной матрицы и легкими движениями притираем композит к поверхности. Затем пальцами правой руки натягиваем матрицу по шейке с такой силой, чтобы излишки композита под матрицей были полностью выдавлены с шейки зуба, как это показано на снимке.



Позиционирование контактного пункта

Удерживая натяжение матрицы по шейке, перемещаем вестибулярную часть матрицы в пришеечную сторону, благодаря чему композит продолжает выдавливаться в сторону режущего края. В это время место прилегания контурной матрицы к медиальной поверхности латерального резца (условный контактный пункт) также перемещается вниз, в сторону режущего края. Композит наполняет объем матрицы, и поэтому на этом этапе мы уже можем увидеть форму контактной поверхности от шейки до контактного пункта.



Формирование складки

Как только в своем перемещении вниз прилегание матрицы достигнет самой выпуклой точки противоположной, медиальной поверхности латерального резца, круговым движением большого пальца левой руки складываем вестибулярную часть контурной матрицы напротив спланированного контактного пункта. Если прилегание матрицы переместилось ниже контактного пункта и матрица отделилась от соседней поверхности, процедуру следует повторить, начиная с притирания композита. Полимеризацию проводит ассистент.



Оценка контактной поверхности

Благодаря складке на вестибулярной поверхности нижний край матрицы заворачивается к реставрируемому зубу, образуя практически завершенную форму контактной поверхности. После полимеризации композита с вестибулярной и оральной стороны переворачиваем матрицу и устанавливаем ее по другую сторону клинышка. Теперь можно визуально оценить полученную форму контактной поверхности. Штангенциркулем измеряем фактическую ширину коронки, она должна быть на 0,1-0,2 мм больше проектной.



Удаление излишка у шейки

Такая последовательность построения реставрации, когда сначала зуб реставрируют в основном, а затем отдельным этапом контактные поверхности, позволяет избежать дополнительного внесения композита. В этой технике потенциально образуются четыре излишка композита, которые легко удаляются прямым финишным бором. Первый излишек может находиться по шейке, за экватором, на переходе контактной поверхности в вестибулярную. Для его удаления достаточно пройти бором несколько раз вдоль поверхности.



Удаление складки на передней поверхности

Второй излишек – это собственно складка на вестибулярной поверхности. Этот излишек нужно удалить до прозрачного эмалевого оттенка основной реставрации. Движения бора должны быть горизонтальными с заходом на контактную поверхность для формирования вертикального краевого перехода контактной поверхности в вестибулярную. Также на этом этапе можно удалить избыточную ширину коронки, если она больше необходимой на 0,2 мм и более. Избыток, который меньше 0,2 мм, лучше удалять абразивными полосками.



Моделирование уголка режущего края

Третий избыток – это сам уголок режущего края, и удаление этого избытка одновременно является моделированием уголка коронки реставрируемого зуба. Форма уголка достаточно сложна, и моделировать его следует скользящими движениями с трех сторон: фронтальный профиль, переход уголка вестибулярно и переход на оральную поверхность, где к уголку примыкает краевой валик. Главное, не забыть, что медиальный уголок режущего края всегда более острый, а дистальный, как здесь, — более округлый.



Удаление излишка у шейки

Четвертый излишек композита находится за небным бугорком, при переходе экватора коронки в шейку зуба. Для удаления этого излишка следует легким касанием финишного бора пройти несколько раз горизонтально вдоль небного бугорка. Разная плотность композита и эмали позволит скользящему финишному бору не углубиться в зубные ткани, а латексная завеса надежно защитит от повреждения десенный край реставрируемого зуба. Эту процедуру с водным охлаждением очень трудно выполнить, глядя в зеркало.



Промежуточный вид со ступенькой

После удаления матрицы из межзубного промежутка нам предоставляется возможность оценить полученный контактный пункт и форму контактных поверхностей: выпуклые точки контактных поверхностей должны быть на одном уровне, медиальная поверхность – более прямой, а латеральная – более выпуклой. После моделирования уголка режущего края, как правило, по фронтальному профилю ближе к контактному пункту мы выявляем ступеньку, величина которой зависит от толщины кончика финишного бора.



Удаление глянцевого слоя

При полимеризации под лавсановой матрицей поверхностный слой композита отверждается без доступа воздуха и образует блестящую, глянцевую поверхность. Однако он проницаем для пищевых красителей, легко стирается и в стандартной технике подлежит обязательному удалению. Одновременно нужно удалить и ступеньку на переходе уголка в контактный пункт. Выпуклую часть контактной поверхности нужно обрабатывать тонкой металлической абразивной полоской, позволяющей контролировать форму поверхности.




Обработка краевого прилегания по шейке

Вогнутую пришеечную часть контактной поверхности можно обрабатывать только лавсановой абразивной полоской, позволяющей создать плавный переход реставрации на шейку реставрируемого зуба. Металлическая полоска здесь будет оставлять царапины на поверхности цемента. Сложенной вдвое лавсановой полоской блокируем контактный пункт и удаляем клинышек. Вначале работаем крупнозернистой частью полоски, а затем после смывания отделившегося абразива – мелкозернистой частью абразивной полоски.



Проверка плотности контактного пункта

Плотность контактного пункта проверяем лавсановой полоской толщиной 50 мкм. Для этого новую лавсановую полоску устанавливаем между зубами и медленно выводим из контактного пункта. Полоска должна быть установлена достаточно легко – это значит, что на контактных поверхностях нет ступенек. По сопротивлению, с которым контактирующие зубы удерживают выводимую полоску, можно судить о плотности контактного пункта. Для достоверности теста достаточно немного потренироваться на интактных зубах.



Проверка гладкости контактных поверхностей

Проверить гладкость контактных поверхностей можно зубным флоссом. Для этого флосс вводим в межзубной промежуток и несколько раз проводим через контактный пункт – флосс не должен расслаиваться. Затем перемещаем флосс в поддесенную область и вертикальными движениями проверяем краевое прилегание реставрации по центру контактной поверхности, по переходу на вестибулярную поверхность и по переходу на оральную поверхность – флосс не должен цепляться за край реставрации или расслаиваться.



Рентген-контроль краевого прилегания

Важным контрольным тестом краевого прилегания реставрации может быть рентгенологический снимок. Излишки композита могут находиться на поверхности корня в естественных углублениях и поэтому не могут быть выявлены флоссом, но хорошо видны на рентген-снимке. Такой тест является внутренним стандартом в нашей клинике и выполняется в каждом построении контактного пункта при условии согласия пациента на выполнение рентгеновского снимка, не предусмотренного общепринятым стандартом.



Построенные контактные поверхности

До снятия раббердама еще можно провести коррекцию реставраций с применением адгезивной техники. В случае необходимости такой коррекции после снятия раббердама понадобится устанавливать новую завесу. Поэтому оценка выполненных реставраций, контактных поверхностей и контактного пункта должна быть особо тщательной. Важно также визуально и по цифровому снимку сравнить реставрированные зубы с симметричными верхними резцами по форме контактных поверхностей и позиции контактного пункта.



Формирование шейки без раббердама

С удалением завесы поддесенная область реставрируемых зубов становится доступной для обработки, которая выполняется финишным бором зернистостью 30 мкм. Рабочая часть бора имеет форму цилиндра, кончик которого в пределах последних 2 мм, плавно закругляясь, переходит в конусовидную форму. Кончик вращающегося бора вводим под десну, устанавливаем конусовидную часть вдоль поверхности шейки и горизонтальными скользящими движениями закругленной частью бора формируем переход коронки в шейку зуба.



Шлифовка контактных поверхностей

После интеграции реставраций в окклюзии и шлифовки выполненных реставраций силиконовыми формами Энхенс (полый конус для поддесенной области и конус для оральных и вестибулярных поверхностей) проводим шлифовку контактных поверхностей абразивной лавсановой полоской зернистостью 10-15 мкм. На время шлифовки контактного пункта, чтобы не уменьшить его плотность, можно клинышком слегка развести зубы. После шлифовки реставрации должны иметь в высушенном состоянии бархатистую поверхность.



Полировка контактных поверхностей

Шлифовка завершается финишной полимеризацией, своеобразной «закалкой» поверхности конечной формы реставраций. Дальше следует полировка доступных поверхностей реставраций формами ПоГоу (без воды) и губками Энхенс с полировочной пастой Призма Глосс Экстрафайн в два этапа (без воды и с добавлением воды по каплям). Этой же полировочной пастой и зубным флоссом в такие же два этапа следует отполировать и обе контактные поверхности реставрированных зубов, недоступные для обычной полировки.



Реставрированные зубы после полировки

Реставрация зубов 12 и 11 по классу III – завершена! Форма реставрированных зубов соответствует нормальной анатомии, поверхность реставраций структурирована и блестит так же, как и поверхность полированной эмали. Пересыхание зубных тканей делает видимыми границы соединения композита и эмали по режущему краю. Также из-за пересыхания зубных тканей отличается вид вестибулярной поверхности реставраций и эмали, несмотря на то, что вестибулярная поверхность флюорозной эмали была сошлифована.



Реставрированные зубы через 7 дней

На контрольном осмотре через неделю видимые границы между реставрациями и зубными тканями отсутствуют — следствие восстановления водного насыщения реставрированных зубов. Наблюдаемый блеск поверхности реставраций свидетельствует об адекватной индивидуальной чистке зубов и низкой абразивности зубной пасты. Десенный край в норме, межзубной сосочек практически заполнил пространство от шейки до контактного пункта, однако для полного его восстановления понадобится, возможно, месяц-два.

Таким образом, контактный пункт между двумя контактными поверхностями коронок разной длины был выполнен на заданном уровне и требуемой плотности, благодаря формированию на оригинальном устройстве индивидуальных контурных матриц, расклиниванию и технике установки уровня контактного пункта. Продемонстрирована процедура моделирования, шлифовки и полировки контактных поверхностей. Представленные клинические тесты позволяют контролировать плотность контактного пункта, гладкость контактных поверхностей и краевое прилегание реставраций в области шейки зуба по центру, при переходе на оральную и на вестибулярную поверхности. Рентгеновское исследование краевого прилегания реставраций на контактных поверхностях может быть стандартом контроля качества клинической процедуры построения контактного пункта.

7 лет спустя… Разочарование и досада!

Пациенты и стоматологи планируют свои встречи в клинике согласно кратности динамического наблюдения. Однако жизнь вносит свои коррективы в эту плановую систему наших взаимоотношений: часть пациентов регулярно посещают клинику и получают с нашей стороны активную поддержку своего стоматологического здоровья, другие посещают клинику только в связи с возникшей проблемой в стоматологическом здоровье, а некоторые продолжают искать свой идеал, меняя стоматологов один за другим… Третий вариант взаимоотношений пациента и врача является самым неудачным, так как смена стоматолога усугубляет проблемы здоровья пациента: очередной стоматолог, искренне заботясь о пациенте и не доверяя стоматологу предыдущему, начинает переделывать все реставрации на свой лад, удаляя новые и новые слои естественных зубных тканей, нанося тем самым преднамеренно непоправимый ущерб стоматологическому здоровью нового пациента! Так сложилось, что с нашей пациенткой, которая была приглашена в качестве модели с городского конкурса красоты для демонстрации нашей техники восстановления контактных поверхностей передних зубов, мы контакт потеряли… Мы несколько раз договаривались по телефону о встрече в клинике с целью контроля над состоянием реставраций и контактных поверхностей, но каждый раз что-то не складывалось… И вот через 7 лет встреча все%таки состоялась, так как пациентке нужен был совет по выбору виниров… Осматривая реставрированные зубы, автор испытал глубокое чувство сожаления и разочарования увиденным, и этими фотографиями могу поделиться!



Реставрированные зубы через 7 лет

Контактные поверхности зубов 12 и 11 находятся на месте, но оценить их состояние не представляется возможным из-за композитных виниров, покрывающих всю переднюю поверхность реставрированных зубов. Выпуклая форма виниров, однотонный белый цвет, по всей видимости, являются следствием синдрома «журнальных зубов», стереотипом массовой культуры, навязываемым обложками глянцевых журналов. И как контрастирует естественная поверхность первого премоляра с этим стоматологическим ваянием!.




На снимке зафиксировано состояние всех верхних передних зубов, которое и привело к приглашению финалистки состоявшегося очередного конкурса красоты на реставрацию контактных поверхностей для подготовки статьи на эту тему.5 Наличие небольших, на первый взгляд, пломб класса III по Блэку, отличающихся по цвету и имеющих нависающие края с недостаточно обработанной поверхностью, предоставляло возможность выполнить рутинную реставрацию с прогнозируемым результатом. И даже то, что зуб 11 де-факто оказался девитальным, не создало особых проблем в процессе демонстрационной реставрации!

Выпуклая форма передних зубов яркого цвета и увеличенной ширины, по идее как обладателя, так и исполнителя этих реставраций, должна производить неотразимое впечатление на наблюдателя, находящегося на социальном расстоянии. Десенный край, отечный из-за объема вестибулярной поверхности реставраций, дополняет эту неприглядную клиническую картину… Тем не менее, коррекция формы клыков, с нашей точки зрения, была оправданным решением, так как были закрыты слишком высоко расположенные амбразуры между клыками и латеральными резцами, являвшиеся следствием поворота клыков по оси.



Вид верхних передних зубов в зеркале

Вид верхних передних зубов в зеркале На снимке по оси зубов, выполненном в окклюзионном зеркале, видно, что небная поверхность реставрированных нами зубов является однородной, отсутствует краевое окрашивание, межзубной сосочек находится в обычном состоянии. Также хорошо видно, что виниры значительно увеличили вестибуло-оральный размер зубов, передние зубы стали более широкими за счет уменьшения вертикальных амбразур… И эти нарушения анатомической формы зубов особенно контрастируют с отличной анатомией первых премоляров.



Контрольная рентгенограмма зуба 22

Рентгеновский снимок левых резцов выявил установленный имплантат на месте латерального резца… И прошло всего 7 лет со времени наличия небольшой пломбы на контактной поверхности зуба до его удаления! Остается надеяться, что причина удаления латерального резца и установка имплантата на его месте имела медицинские показания, а не была продиктована желанием пациентки обзавестись «модным и широко рекламируемым дивайсом», ведь стоматологии известны и такие мотивы проведения имплантации!




Заключение

Контактные поверхности подчиняются общим закономерностям в зубном ряду, имеют S-образную форму, образуются эмалью и отличаются выпуклостью с медиальной и дистальной стороны. Наш способ построения контактных пунктов предусматривает моделирование контактных поверхностей в завершение построения конструкции реставрированного зуба, используя индивидуально изготовленные объемные лавсановые матрицы. Он позволяет создавать контактные пункты на заданной высоте и с заданной плотностью. Качество контактов между зубами требует обязательного клинического контроля по цифровому снимку, лавсановой матрицей, зубным флоссом и по рентгеновскому снимку. За два десятилетия в технике ничего не изменилось, просто она была отработана в деталях, и результат, анатомически правильные контакты необходимой плотности, стал более прогнозируемым! Состояние контактов между зубами требует динамического наблюдения для контроля над плотностью, а главное, чтобы вовремя уберечь своих пациентов от лукавых эстетических желаний и очень умелых рук коллег%стоматологов, готовых эти желания выполнить и перевыполнить… С пациентами не расставайтесь!

Наверх