Реставрация контактных поверхностей верхних передних зубов

«ДентАрт» №1, 2008 год

радлинский

Сергей Радлинский,
Украинская медицинская стоматологическая академия,
стоматологическая клиника-студия «Аполлония»
(г. Полтава, Украина)
info@dentart.org

Этой проблемы, как и статьи, не было бы, если бы реставрируемый зуб на время моделирования реставрации можно было удалять из зубного ряда пациента подобно тому, как в лаборатории удаляют зубной столбик из мастер-модели. Однако в прямой реставрации контактные поверхности передних зубов недоступны не только для препарирования дефектов на контактных поверхностях (класс III), но и для восстановления контакта между зубами.
Предметом этой статьи являются представление разных техник моделирования контактных поверхностей передних зубов, а также подробная демонстрация собственной техники,3 используемой нами более 13 лет.

Техники препарирования дефектов зубов на контактных поверхностях разработаны достаточно подробно: препарирование с доступом через оральную поверхность, препарирование с доступом через вестибулярную поверхность, техника минимальной инвазии (тоннельное, щелевидное препарирование). Техники восстановления контактных поверхностей передних зубов остаются непроработанным, слабым звеном в прямой реставрации, особенно с точки зрения соответствия формы реставраций правилам нормальной анатомии зубов.

В описании восстановления контактных поверхностей и контактных пунктов мы принимаем за основу концепцию конструкции реставрированного зуба,6 согласно которой реставрированный зуб является триединой конструкцией, состоящей из реставрируемой основы, собственно реставрации и адгезивного соединения между ними. Нарушение любого из трех составляющих конструкции реставрированного зуба ведет к необходимости починки, а если это невозможно, к замене собственно реставрации и адгезивного соединения. Согласно этой концепции, при реставрации зубов с целью длительного сохранения целостности конструкции (долговечности реставрации) следует собственно реставрации придать анатомические, биомеханические, оптические и другие свойства, максимально близкие к свойствам реставрируемой основы.

Чтобы выполнить такую реставрацию, нужно определить состояние зубных тканей реставрируемого зуба, выбрать реставрационные материалы, спланировать реставрационную конструкцию, соединить ее с зубными тканями и проверить конструкцию на соответствие проекту.

Клиническая анатомия контактных поверхностей

Зубы объединяются в зубном ряду контактными поверхностями, образующими контактные пункты.

Форма коронки, та часть каждого переднего зуба, видимая пациенту и окружающим людям, образуется вестибулярной поверхностью, ограниченной режущим краем, шейкой и двумя контактными поверхностями. Анатомически верхние передние зубы расположены веерообразно, расходятся сверху вниз, но в зубном ряду коронки зубов создают впечатление того, что они сходятся. Эта иллюзия создается благодаря асимметричности коронок, называемой еще признаком угла коронки.5 Клинически согласно этому признаку зенит шейки центральных резцов и клыков отстоит от средней линии коронки латерально, латеральные уголки резцов более круглые, чем медиальные, а вершины рвущих бугорков клыков смещены медиально от середины коронки.5 Такая выраженная асимметрия шейки и режущего края коронок верхних передних зубов сочетается и с асимметрией контактных поверхностей: все латеральные поверхности являются более выпуклыми, все медиальные поверхности — более прямыми. Выраженные отличия двух форм контактных поверхностей — дистальной и медиальной — свойственны всем зубам, и передним, и боковым.

Если сравнить фронтальный вид коронки любого зуба с его рентгеновским снимком, на котором видна топография зубных тканей, легко заметить, что все выпуклости коронки образуются исключительно эмалью, дентин же, начиная от шейки зуба, проходит вертикально, нигде не расширяясь, и поэтому не участвует в формировании контактных поверхностей. Эта особенность топографии коронковой части зубов имеет и клиническое значение — реставрировать контактные поверхности следует только прозрачными, эмалевыми оттенками.

По фронтальному профилю контактные поверхности передних зубов имеют S-образную форму, которая состоит из выпуклой части и вогнутой части.

Выпуклая часть контактных поверхностей на уровне самой большой ширины коронки образует две диаметральные контактные точки, расположенные на разной высоте. Две смежные контактные точки двух рядом стоящих зубов составляют контактный пункт, площадь которого равна примерно 1 мм2 для передних зубов.

Вогнутая часть контактной поверхности обеспечивает плавный переход на шейку зуба, форма которой близка к цилиндру. Благодаря такой форме на уровне шеек правильно расположенных резцов можно устойчиво установить межзубной клинышек, но если параллельность шеек нарушена, например, при скученности, наклонах или поворотах зубов, клинышек при установке смещается вглубь межзубного промежутка, создавая риск повреждения межзубного сосочка.

В зубном ряду высота коронок всех зубов последовательно уменьшается от центрального резца к третьему моляру. За исключением клыков, которым в зубном ряду функционально отведена особая роль, самая высокая коронка у верхнего центрального резца (стандартно 10,5 мм), самая низкая — у верхнего третьего моляра (стандартно 6,5 мм), но самая-самая высокая коронка у нижнего клыка (стандартно 11 мм).

Несмотря на то, что две коронки смежных разноименных зубов имеют разную высоту, смежные, соприкасающиеся точки на контактных поверхностях располагаются на одном уровне Такой порядок в зубном ряду обеспечивается разной выпуклостью медиальной и латеральной/дистальной поверхностей. Клыку, составляющему исключение в последовательном уменьшении высоты коронок зубов, интеграция в зубном ряду обеспечивается его особой формой. С другой стороны, разная выпуклость контактных поверхностей зубов приводит к тому, что в пределах коронки верхних резцов позиция латеральной и медиальной контактных точек отличается по вертикали примерно на 1 мм: на латеральной поверхности — ближе к шейке зуба, на медиальной поверхности — ближе к режущему краю.

В итоге, контактные пункты верхних передних зубов располагаются по дуге, повторяющей позицию режущих краев или же изгиб верхнего края нижней губы. Ниже всех в верхнем зубном ряду расположен контактный пункт между двумя центральными резцами.

Клинически большое значение имеют переходы контактных поверхностей в вестибулярную и оральную поверхности.

Переход контактных поверхностей в вестибулярную поверхность образует достаточно выраженный валик, ограничивающий зону рефлексии. Эта зона, ограниченная, кроме краевых валиков, также экватором коронки и режущим краем, совпадает по плоскости с зоной рефлексии лица, и поэтому они отражают падающий свет совместно и гармонично. Отсутствие такого совместного отражения света при наклонах резцов орально (опистогнатия) или вестибулярно (прогнатия) приводит к разбалансировке целостного восприятия дизайна лица. Отражение света усиливается, что делает зубы более яркими и выразительными в восприятии окружающими не только в случае светлых зубов, но и если рефлексионная зона центральных зубов вогнута подобно параболическому зеркалу или верхние латеральные резцы расположены в плоскости центральных резцов при трапециевидной форме зубного ряда.

Переход контактных поверхностей в оральную поверхность формирует краевые валики, замыкающие по краям небную/язычную ямку. Восстановленные краевые валики будут защищать межзубные сосочки от повреждений во время функции даже при не очень плотных контактных пунктах.

Передние зубы контактируют между собой оральными поверхностями, так как они расположены по дуге. Вследствие этого контактные пункты передних зубов всегда открыты в вестибулярную сторону. Соблюдение этого правила при реставрации передних зубов позволяет воссоздать эффект отдельно стоящих коронок зубов, составляющих единый зубной ряд. И наоборот, несоблюдение этого правила приводит в реставрации к искусственному увеличению поперечных размеров коронок и создает зрительный эффект «сплошной белой стены», наблюдаемый в реставрационных конструкциях, где коронки соединены между собой (мостовидная, шинирующая конструкции, металлокерамическая дуга).

Контактные поверхности участвуют в распределении жевательной нагрузки через деформацию зубов во время сжатия челюстей. При жевательной нагрузке коронки зубов деформируются, сокращаясь по высоте и расширяясь в стороны. В результате такой деформации коронок зубов значительная часть нагрузки не только поглощается, но и передается по зубному ряду через увеличение плотности контактных пунктов. Плотность контактных пунктов, таким образом, является переменной величиной, зависит от силы сжатия зубных рядов, и нужно понимать, что определяя плотность контактных пунктов, мы определяем ее в состоянии покоя. Если деформация зубов чрезмерна, в эмали появляются вертикальные трещины7 — явное свидетельство функциональной перегрузки зубов вследствие парафункций, бруксизма.

Клиническое выполнение всех этих правил нормальной анатомии обеспечит быстрое построение правильной формы контактных поверхностей и контактных пунктов, а с ними и правильной формы коронок зубов, и правильной формы зубного ряда.

Способы реставрации контактных пунктов

Проблема построения контактных поверхностей не была столь актуальной при пломбировании полостей классов III и IV, тогда в прямой технике устраняли только небольшие дефекты. Однако с внедрением в реставрационную стоматологию композитов и постепенным переходом к прямым реставрациям, конкурентно занявшим область микропротезирования зубов, для клинического успеха стало недостаточно владеть обычной мануальной техникой. На многолетнем пути от пломбирования к реставрации нами применялись разные способы построения контактных поверхностей и пунктов. В лекциях, литературе можно было встретить разные способы мануальной техники, которые не были опробованы из-за явных недостатков.

Моделирование поверхностей матрицей с вырезом

В конце 80-х, начале 90-х годов мы строили контактные пункты при помощи матрицы с вырезом, как нас научили в то время, спасибо им, лекторы компании «Вивадент». Выполняя реставрацию таким способом, вначале реставрировали центр и небную поверхность, затем, установив матрицу «козырьком» на обе контактные поверхности и шейку зуба и заблокировав межзубные промежутки пропитанными адгезивом ватными шариками, реставрировали контактные поверхности.1 Завершали реставрацию моделированием вестибулярной поверхности в три порции композита на шейку, центр и режущий край для имитации цветовых переходов и покрытием вестибулярной поверхности слоем прозрачного оттенка композита.

Этот достаточно быстрый способ реставрации контактных поверхностей можно и сейчас встретить в литературе и зарубежных лекциях. Но мы не советуем применять его в клинической практике, так как матрица, удерживаемая на шейке зуба, неизменно окажется на дне десенного желобка. Композит, заполняя пространство, созданное такой матрицей, покроет всю шейку зуба, и это даже невозможно проверить, так как для диагностического зонда в поддесенное пространство не остается свободного доступа. Хронический гингивит гарантирован!

Кроме этого, контактные поверхности получаются достаточно плоскими. Однако эту матрицу с вырезом можно применить с пользой, открывая поддесенное пространство для осмотра или для изоляции десенного края при покрытии шейки зуба герметиком, например Сил энд Протект.4

Моделирование с распилом контактных поверхностей

Оригинальный метод для такой же быстрой, но небезопасной реставрации встретился нам на мастер-классе по искусству реставрации передних зубов в изложении Джеффа Блэнка на одном из симпозиумов, ежегодно проводимых «Дентсплай» для американских стоматологов. Вначале по силиконовому шаблону реставрации всех верхних передних зубов смоделировали в основном небные поверхности и режущие края с уголками. Раббердам отсутствовал, ни матрицы, ни клинья как «убийцы адгезии» не применялись. Затем на все резцы одной порцией были последовательно нанесены слои дентина, эмали и прозрачного оттенка с моделированием гладилками вестибулярных поверхностей с переходами на контактные поверхности. В завершение зубы были разделены между собой металлической абразивной полоской, у которой в средней неабразивной части было что-то, напоминающее ножовку. Моделирование контактных поверхностей завершено финишными полосками разной абразивности.

Этот способ реставрации контактных поверхностей передних зубов явно заимствован из лабораторной техники, и его врачебная интерпретация не требует комментариев! Поэтому по понятным причинам мы не стали проверять его эффективность в клинике.

Моделирование плоской матрицей

В лекциях, видеодемонстрации Лоренцо Ванини, гения прямой реставрации, изложен другой способ реставрации контактных поверхностей, согласно которому вначале по силиконовому шаблону моделируют небную поверхность реставрации. Затем в межзубной промежуток устанавливают плоскую лавсановую полоску, фиксируют межзубным клинышком и реставрируют контактные поверхности прозрачным оттенком композита.8 Полученную полую форму корректируют, вновь обрабатывают адгезивом и заполняют композитом центр, затем вестибулярную поверхность, стратифицируя (наслаивая друг на друга) порции реставрационного материала. Моделирование контактных поверхностей абразивными полосками проводят после завершения всех адгезивных процедур.

Необходимость моделирования полой формы для последующего заполнения связана, на наш взгляд, с выраженной текучестью композита Энамел Плюс ЭйчЭфОу, которым работает Лоренцо Ванини. При такой последовательности построения реставрации после коррекции полой формы необходима дополнительная адгезивная обработка поверхности на промежуточном этапе. Кроме этого, начальное моделирование плоской матрицей для получения объемной, анатомической формы требует значительного удаления композита на контактной поверхности, и это ставит под сомнение получение контактных пунктов заданной плотности после финишной отделки.

Моделирование объемной матрицей

Вальтер Девото, последователь и сподвижник Лоренцо Ванини, представил способ моделирования контактных поверхностей объемными матрицами, форма которых заготовлена фабрично (секционные лавсановые матрицы для моделирования контактных поверхностей при реставрации боковых зубов). По этому способу для создания контактного пункта вначале после адгезивной подготовки устанавливают две объемные матрицы одновременно, зафиксировав их межзубным клинышком. Затем восстанавливают обе контактные поверхности, удаляют излишки и только затем заполняют центр, небную и вестибулярную поверхности реставраций.

Контактные поверхности, созданные объемными матрицами, имеют форму, которая более близка к анатомической, чем поверхности, созданные плоскими матрицами. Однако форма каждой контактной поверхности передних зубов зависит от анатомического типа зубов (прямоугольные, треугольные, овальные), вида (клыки, латеральные, центральные резцы), локализации поверхности (латеральная, медиальная) и расстояния между зубами (тремы, скученность, потеря расстояния из-за некорректных реставраций). Такое количество вводных условий требует иметь на приеме большое разнообразие фабрично изготовленных объемных матриц. Кроме этого, термическому формованию поддается только так называемый неориентированный лавсан, который имеет значительную толщину (сравните по толщине плоские лавсановые полоски из ориентированного лавсана и объемные полоски, например, к системе «Супермат» фирмы «Хев Неос/Керр»). Применение более толстых лавсановых матриц, да еще и двух одновременно, требует для получения плотного контактного пункта значительного расклинивания зубов, а чем значительнее расклинивание, тем более болезненна процедура.

Наше моделирование объемными матрицами

На этапе замены реставрационной концепции «Дентсплай» 80-х годов на биомиметическую концепцию (1996) мы перешли и от моделирования контактных поверхностей матрицей с вырезом к моделированию каждой контактной поверхности индивидуально выполненной объемной матрицей.3

Вначале мы выполняем реставрацию в основном — последовательно центральную часть, оральную поверхность, вестибулярную поверхность. Затем восстанавливаем контактные поверхности — латеральную и медиальную. Если мы реставрируем группу передних зубов (фронт), то порядок восстановления контактных поверхностей должен быть таким — от клыков к центру, и последним создается контактный пункт между центральными резцами.

В течение некоторого времени, как промежуточный этап, после оральной поверхности мы вначале восстанавливали объемными матрицами контактные поверхности (в такой же последовательности, как матрицей с вырезом) и только после этого завершали реставрацию зуба восстановлением вестибулярной поверхности тремя стратифицирующими слоями (шейка, центр, край зуба). Однако при такой последовательности был необходим этап коррекции вестибулярной поверхности реставрации с повторением адгезивной подготовки (как в способе, которым работает Лоренцо Ванини), и реставрация занимала больше времени. Также при такой последовательности выполнения реставрации стыки между контактными и вестибулярной поверхностями находились практически в межзубном промежутке, что усложняло их финишную отделку, и контактные поверхности получались угловатыми.

Изготовление индивидуальной объемной матрицы

Для изготовления индивидуальной контурной матрицы из стандартной лавсановой полоски мы используем приспособление, напоминающее фрагмент предметного столика легендарной стоматологической установки УС-30. Работая на такой установке еще в начале 80-х, мы нашли, что в стоматологическом кабинете наиболее удачным местом для контурирования матриц является край длинной волнистой металлической полоски на предметном столике. Сейчас мы используем фрагмент этой полоски, прикрепленный на одном из углов стоматологической мебели.

В нашей клинике это приспособление, выполненное уже из нержавеющей стали, называют «волной» по форме рабочей поверхности. Мы вручаем «волну» всем выпускникам наших практических курсов в качестве приспособления для воспроизведения нашей техники моделирования контактных поверхностей. Однако это приспособление выпускается также в Москве одним предприимчивым коллегой, воспользовавшимся отсутствием у нас российского патента и назвавшим «волну» на английский манер «самстриппером», чтобы оправдать ее высокую стоимость имитированным импортом.

Вы можете сами заказать себе такое приспособление в ближайшей мастерской, где работают с металлом, по рисунку, который воспроизводит «волну» в натуральную величину. Обратите внимание, что рабочей поверхностью является только плоский край (для контурирования менее выпуклых медиальных матриц) и следующий за ним уголок (для контурирования более выпуклых латеральных матриц), второй изгиб является просто частью исходного дизайна УС-30.

Для изготовления контурной матрицы нужно лавсановую полоску шириной 10-11 мм протягивать на рабочей поверхности «волны», вначале с сильным давлением, определяющим объемность матрицы, а затем, постепенно ослабляя давление, завершить протягивание, формируя равномерность выпуклости. Кромка лавсановой полоски после формирования объема обычно изгибается в обратную сторону, поэтому ее необходимо срезать ножницами. Объемная контурная матрица готова! Она должна быть менее выпуклой для передних зубов прямоугольной и треугольной формы, резцов, медиальных поверхностей, при скученности зубов или потере расстояния между зубами из-за некорректных реставраций. Матрица должна быть более выпуклой для овальных зубов, клыков, латеральных поверхностей, при закрытии трем и диастемы.

Алгоритм моделирования контактной поверхности

1. Установка матрицы и внесение композита

Изготовленную индивидуально матрицу устанавливаем в десенный желобок под завесу раббердама и фиксируем межзубным клинышком. Проводим очищающее кислотное протравливание, высушиваем поверхность, вносим и распределяем воздушной струей классический адгезив и проводим световую полимеризацию
в течение 20 с.

Вносим прозрачный оттенок, соответствующий по опаковости поверхностной эмали, микрогибридного композита, который хорошо вклеивается. Распределяем композит тонкой гладилкой вдоль контактной поверхности и по матрице с вестибулярной стороны проталкиваем композит под матрицу до его появления на оральной поверхности. Притираем композит к поверхности, удаляя ингибированный слой, по шейке, вдоль контактной поверхности, по уголку режущего края.

2. Моделирование контактной поверхности

Фиксируем оральную часть матрицы, натягиваем вестибулярную часть матрицы вниз и медиально до перемещения контакта матрицы с соседней поверхностью до необходимой высоты контактного пункта. При перемещении матрицы композит смещается от межзубного клинышка к режущему краю.

3. Установка контактного пункта

По вестибулярной поверхности образуем складку и устанавливаем тем самым контактный пункт. Благодаря образованию складки, часть матрицы, которая находится ниже складки, отклоняется к реставрируемой контактной поверхности, формируя уголок режущего края. При этом избыток композита смещается ниже режущего края.

Фиксируем полученный результат формирования контактной поверхности световой полимеризацией в течение 10 секунд с вестибулярной и оральной стороны.

4. Удаление излишков и моделирование уголка

Финишным бором необходимо удалить 4 излишка: на переходе контактной поверхности в оральную и вестибулярную поверхности, складку по вестибулярной поверхности и на уголке режущего края. Удаление излишков композита занимает немного времени, такая техника позволяет избежать дополнительного применения адгезивной подготовки при доклейке фрагментов реставрации.

5. Финишная обработка контактной поверхности

После формирования уголка из-за толщины кончика финишного бора на контактной поверхности образуется ступенька, которая хорошо видна после удаления воды. Ступеньку удаляем металлической абразивной полоской под защитой межзубного клинышка. Также лавсановыми абразивными полосами разной зернистости удаляем глянцевый слой с контактной поверхности и формируем краевое прилегание реставрации по шейке зуба.

6. Проверка контактной поверхности

Зубным флоссом проверяем гладкость контактных поверхностей, лавсановой полоской — плотность контактного пункта, на рентгеновском снимке — краевое прилегание реставрации по шейке зуба. Точечный контактный пункт заданной высоты и плотности, образованный контактными поверхностями заданного профиля, достигнут.

Некоторые советы и подробности представленной техники моделирования контактных поверхностей и контактного пункта можно найти в следующем ниже клиническом примере.

Клинический пример

Этот клинический пример был выполнен специально для демонстрации техники восстановления контактных поверхностей передних зубов. В обычной клинической работе такого количества снимков при реставрации двух зубов мы, конечно, не выполняем.

Предстоит замена двух реставраций класса III на контактных поверхностях зубов 12 и 11, выполненных в классическом стиле с дополнительными ретенционными площадками на небной поверхности.

Причина замены реставрации состоит, прежде всего, в нарушении краевой герметичности, но также и в окрашивании поверхности самого композита. Явные признаки нарушения краевой герметичности реставрации определяются в виде потери прозрачности эмали по краям реставрации, краевого прокрашивания пищевыми красителями соединения реставрации и эмали в пришеечной области и, как следствие, отечности и рецессии межзубного сосочка.

Главное, что должно быть продемонстрировано, как выполнить контактный пункт на одном и том же уровне, когда форма двух контактных поверхностей разная.

Белесоватые горизонтальные полосы флюорозной поверхностной эмали, как и то, что зуб 11 является девитальным, усложняют задачу получения «невидимой реставрации». Витальный зуб 12 незначительно смещен орально, и это вносит дополнительный элемент сложности в предстоящую реставрацию.



Внешний вид зубов до реставрации

Белесоватые горизонтальные полосы, быстро и значительно усиливающиеся при пересыхании, являются поверхностными, как результат взаимодействия фторгидроксиапатита с внешней средой в период созревания эмали. Подповерхностная эмаль имеет обычную прозрачность, поэтому достаточно сошлифовать флюорозную эмаль на глубину 100-120 мкм, чтобы получить стойкий эстетический эффект. Но при такой эмали можно и раскрасить вестибулярную поверхность реставраций белесоватыми пятнами и полосами.




Препарирование в свободном дизайне

Свободный дизайн — это препарирование, ориентированное на дефект. Полость в зубе после такого препарирования имеет округлую, стресс-резистентную, форму. По режущему краю зуба 11, вдоль краев дефектов и в пришеечной области латерального и центрального резцов оставлена эмаль, лишенная поддержки дентина. В проекции рога пульпы зуба 12 оставлен пигментированный и не очень плотный дентин, в зубе 11 удален фосфат-цемент из центральной части. Финишными борами скошены эмалевые края.




Адгезивная подготовка зубных тканей

Адгезивная подготовка витального латерального и девитального центрального резцов проведена поочередно, но протокол был одинаковым: последовательное кислотное протравливание эмали и дентина, внесение и экспозиция однокомпонентной адгезивной системы, удаление растворителя воздушной струей и световая полимеризация. Однако в витальном зубе после световой полимеризации на поверхность дентина внесен, притерт и полимеризован слой текучего композита для предупреждения эффекта водных деревьев.




Реставрации выполнены в основе

Реставрация в основе выполнена микрогибридным и наногибридным композитами в биомиметической (четырехслойной) технике: белый оттенок повышенной опаковости (околопульпарный дентин) в топографии полости зуба, опаковый оттенок (основной дентин) в топографии дентина и оттенок тела (основная эмаль), оттенок эмали (поверхностная эмаль) в топографии эмали. Слои композита уложены последовательно: сначала светлый центр зуба, затем оральная стенка и, в завершение, вестибулярная стенка.




Контурирование лавсановой матрицы

Две лавсановые полоски шириной 11 мм отконтурированы на нашем приспособлении для каждой из двух контактных поверхностей индивидуально. Форма индивидуально контурированных матриц зависит от анатомической формы реставрируемой поверхности (меньше выпуклость матрицы для медиальной поверхности, больше выпуклость матрицы для латеральной поверхности), а также от расстояния между шейками и анатомической формы коронок зубов.





Установка матрицы и расклинивание

Медиальная контактная поверхность зуба 12 восстановлена, включая этапы моделировки, проверки ширины коронки штангенциркулем и шлифовки. Затем между латексной завесой и шейкой зуба 11 установили вторую матрицу. После незначительного оттягивания завесы «на себя» вводим в межзубной промежуток пластиковый клинышек, который нужно направлять сначала вверх, а затем, развернув, — вниз. Так можно избежать повреждения оральной части межзубного сосочка, которая длиннее его вестибулярной части.




Адгезивная подготовка поверхности

При постановке матрицы под латексную завесу возможно попадание в рабочую зону десенной жидкости. Поэтому адгезивную подготовку начинаем с 10-секундного очищающего кислотного протравливания. Затем после полного высушивания рабочей зоны воздушной струей вносим кисточкой на контактную поверхность классический адгезив. Он не содержит эластомеров, поэтому при полимеризации полностью ингибируется кислородом. Адгезив распределяем воздушной струей и полимеризуем.




Внесение и адаптация композита

Композит вносим в самое широкое пространство, которое находится между клинышком и контактным пунктом. Для восстановления узкого пространства контактной поверхности лучше подходит микрогибридный композит, который имеет более мягкую консистенцию и хорошо распределяется по поверхности, а также легко вклеивается. Очень тонкой гладилкой притираем композит к адгезивной поверхности у шейки, вдоль поверхности коронки и по уголку режущего края с оральной и вестибулярной стороны.




Фиксация матрицы орально и по шейке

Контактные поверхности лучше формировать, находясь с противоположной стороны, поэтому для латеральных поверхностей правых зубов нужно перейти на рабочее место ассистента. Указательным пальцем левой руки фиксируем оральную часть контурной матрицы и легкими движениями притираем композит к поверхности. Затем пальцами правой руки натягиваем матрицу по шейке с такой силой, чтобы излишки композита под матрицей были полностью выдавлены с шейки зуба, как это показано на снимке.




Позиционирование контактного пункта

Удерживая натяжение матрицы по шейке, перемещаем вестибулярную часть матрицы в пришеечную сторону, благодаря чему композит продолжает выдавливаться в сторону режущего края. В это время место прилегания контурной матрицы к медиальной поверхности латерального резца (условный контактный пункт) также перемещается вниз, в сторону режущего края. Композит наполняет объем матрицы, и поэтому на этом этапе мы уже можем увидеть форму контактной поверхности от шейки до контактного пункта.




Формирование складки

Как только в своем перемещении вниз прилегание матрицы достигнет самой выпуклой точки противоположной, медиальной поверхности латерального резца, круговым движением большого пальца левой руки складываем вестибулярную часть контурной матрицы напротив спланированного контактного пункта. Если прилегание матрицы переместилось ниже контактного пункта и матрица отделилась от соседней поверхности, процедуру следует повторить, начиная с притирания композита. Полимеризацию проводит ассистент.




Оценка контактной поверхности

Благодаря складке на вестибулярной поверхности нижний край матрицы заворачивается к реставрируемому зубу, образуя практически завершенную форму контактной поверхности. После полимеризации композита с вестибулярной и оральной стороны переворачиваем матрицу и устанавливаем ее по другую сторону клинышка. Теперь можно визуально оценить полученную форму контактной поверхности. Штангенциркулем измеряем фактическую ширину коронки, она должна быть на 0,1-0,2 мм больше проектной.




Удаление излишка у шейки

Такая последовательность построения реставрации, когда сначала зуб реставрируют в основном, а затем отдельным этапом контактные поверхности, позволяет избежать дополнительного внесения композита. В этой технике потенциально образуются четыре излишка композита, которые легко удаляются прямым финишным бором. Первый излишек может находиться по шейке, за экватором, на переходе контактной поверхности в вестибулярную. Для его удаления достаточно пройти бором несколько раз вдоль поверхности.




Удаление складки на передней поверхности

Второй излишек — это собственно складка на вестибулярной поверхности. Этот излишек нужно удалить до прозрачного эмалевого оттенка основной реставрации. Движения бора должны быть горизонтальными с заходом на контактную поверхность для формирования вертикального краевого перехода контактной поверхности в вестибулярную. Также на этом этапе можно удалить избыточную ширину коронки, если она больше необходимой на 0,2 мм и более. Избыток, который меньше 0,2 мм, лучше удалять абразивными полосками.




Моделирование уголка режущего края

Третий избыток — это сам уголок режущего края, и удаление этого избытка одновременно является моделированием уголка коронки реставрируемого зуба. Форма уголка достаточно сложна, и моделировать его следует скользящими движениями с трех сторон: фронтальный профиль, переход уголка вестибулярно и переход на оральную поверхность, где к уголку примыкает краевой валик. Главное, не забыть, что медиальный уголок режущего края всегда более острый, а дистальный, как здесь, — более округлый.




Удаление излишка у шейки

Четвертый излишек композита находится за небным бугорком, при переходе экватора коронки в шейку зуба. Для удаления этого излишка следует легким касанием финишного бора пройти несколько раз горизонтально вдоль небного бугорка. Разная плотность композита и эмали позволит скользящему финишному бору не углубиться в зубные ткани, а латексная завеса надежно защитит от повреждения десенный край реставрируемого зуба. Эту процедуру с водным охлаждением очень трудно выполнить, глядя в зеркало.




Промежуточный вид со ступенькой

После удаления матрицы из межзубного промежутка нам предоставляется возможность оценить полученный контактный пункт и форму контактных поверхностей: выпуклые точки контактных поверхностей должны быть на одном уровне, медиальная поверхность — более прямой, а латеральная — более округлой. После моделирования уголка режущего края, как правило, по фронтальному профилю ближе к контактному пункту мы выявляем ступеньку, величина которой зависит от толщины кончика финишного бора.




Удаление глянцевого слоя

При полимеризации под лавсановой матрицей поверхностный слой композита отверждается без доступа воздуха и образует блестящую, глянцевую поверхность. Однако он проницаем для пищевых красителей, легко стирается и в стандартной технике подлежит обязательному удалению. Одновременно нужно удалить и ступеньку на переходе уголка в контактный пункт. Выпуклую часть контактной поверхности нужно обрабатывать тонкой металлической абразивной полоской, позволяющей контролировать форму поверхности.




Формирование краевого прилегания по шейке

Вогнутую пришеечную часть контактной поверхности можно обрабатывать только лавсановой абразивной полоской, позволяющей создать плавный переход реставрации на шейку реставрируемого зуба. Металлическая полоска здесь будет оставлять царапины на поверхности цемента. Сложенной вдвое лавсановой полоской блокируем контактный пункт и удаляем клинышек. Вначале работаем крупнозернистой частью полоски, а затем после смывания отделившегося абразива — мелкозернистой частью абразивной полоски.




Проверка плотности контактного пункта

Плотность контактного пункта проверяем лавсановой полоской толщиной 50 мкм. Для этого новую лавсановую полоску устанавливаем между зубами и медленно выводим из контактного пункта. Полоска должна быть установлена достаточно легко — это значит, что на контактных поверхностях нет ступенек. По сопротивлению, с которым контактирующие зубы удерживают выводимую полоску, можно судить о плотности контактного пункта. Для достоверности теста достаточно немного потренироваться на интактных зубах.




Проверка гладкости контактных поверхностей

Проверить гладкость контактных поверхностей можно зубным флоссом. Для этого флосс вводим в межзубной промежуток и несколько раз проводим через контактный пункт — флосс не должен расслаиваться. Затем перемещаем флосс в поддесенную область и вертикальными движениями проверяем краевое прилегание реставрации по центру контактной поверхности, по переходу на вестибулярную поверхность и по переходу на оральную поверхность — флосс не должен цепляться за край реставрации или расслаиваться.




Рентгенконтроль краевого прилегания

Важным контрольным тестом краевого прилегания реставрации может быть рентгенологический снимок. Излишки композита могут находиться на поверхности корня в естественных углублениях и поэтому не могут быть выявлены флоссом, но хорошо видны на рентгенснимке. Такой тест является внутренним стандартом в нашей клинике и выполняется в каждом построении контактного пункта при условии согласия пациента на выполнение рентгеновского снимка, не предусмотренного общепринятым стандартом.




Построенные контактные поверхности

До снятия раббердама еще можно провести коррекцию реставраций с применением адгезивной техники. В случае необходимости такой коррекции после снятия раббердама понадобится устанавливать новую завесу. Поэтому оценка выполненных реставраций, контактных поверхностей и контактного пункта должна быть особо тщательной. Важно также визуально и по цифровому снимку сравнить реставрированные зубы с симметричными верхними резцами по форме контактных поверхностей и позиции контактного пункта.




Формирование шейки без раббердама

С удалением завесы становится доступной для обработки поддесенная область реставрируемых зубов, которая выполняется финишным бором зернистостью 30 мкм. Рабочая часть бора имеет форму цилиндра, кончик которого в пределах последних 2 мм, плавно закругляясь, переходит в конусовидную форму. Кончик вращающегося бора вводим под десну, устанавливаем конусовидную часть вдоль поверхности шейки и горизонтальными скользящими движениями закругленной частью бора формируем переход коронки в шейку зуба.




Шлифовка контактных поверхностей

После интеграции реставраций в окклюзии и шлифовки выполненных реставраций силиконовыми формами Энхенс (полый конус для поддесенной области и конус для оральных и вестибулярных поверхностей) проводим шлифовку контактных поверхностей абразивной лавсановой полоской зернистостью 10-15 мкм. На время шлифовки контактного пункта, чтобы не уменьшить его плотность, можно клинышком слегка развести зубы. После шлифовки реставрации должны иметь в высушенном состоянии бархатистую поверхность.




Полировка контактных поверхностей

Шлифовка завершается финишной полимеризацией, своеобразной «закалкой» поверхности конечной формы реставраций. Дальше следует полировка доступных поверхностей реставраций формами ПоГоу (без воды) и губками Энхенс с полировочной пастой Призма Глосс Экстра Файн в два этапа (без воды и с добавлением воды по каплям). Этой же полировочной пастой и зубным флоссом в такие же два этапа следует отполировать и обе контактные поверхности реставрированных зубов, недоступные для обычной полировки.




Реставрированные зубы после полировки

Реставрация зубов 12 и 11 по классу III — завершена! Форма реставрированных зубов соответствует нормальной анатомии, поверхность реставраций структурирована и блестит так же, как и поверхность полированной эмали. Пересыхание зубных тканей делает видимыми границы соединения композита и эмали по режущему краю. Также из-за пересыхания зубных тканей отличается вид вестибулярной поверхности реставраций и эмали, несмотря на то, что вестибулярная поверхность флюорозной эмали была сошлифована.




Реставрированные зубы через 7 дней

На контрольном осмотре через неделю видимые границы между реставрациями и зубными тканями отсутствуют — как следствие восстановления водного насыщения реставрированных зубов. Наблюдаемый блеск поверхности реставраций свидетельствует об адекватной индивидуальной чистке зубов и низкой абразивности зубной пасты. Десенный край в норме, межзубной сосочек практически заполнил пространство от шейки до контактного пункта, однако для полного его восстановления понадобится, возможно, месяц-два.

Таким образом, контактный пункт между двумя контактными поверхностями коронок разной длины был выполнен на заданном уровне и требуемой плотности, благодаря формированию на оригинальном устройстве индивидуальных контурных матриц, расклиниванию и технике установки уровня контактного пункта. Продемонстрирована процедура моделирования, шлифовки и полировки контактных поверхностей. Представленные клинические тесты позволяют контролировать плотность контактного пункта, гладкость контактных поверхностей и краевое прилегание реставраций в области шейки зуба по центру, при переходе на оральную и на вестибулярную поверхности.

Рентгеновское исследование краевого прилегания реставраций на контактных поверхностях может быть стандартом контроля над качеством клинической процедуры построения контактного пункта.

Заключение

Контактные поверхности подчиняются общим закономерностям в зубном ряду, имеют S-образную форму, образуются эмалью и отличаются выпуклостью с медиальной и дистальной стороны.

Наш способ построения контактных пунктов предусматривает моделирование контактных поверхностей в завершение построения конструкции реставрированного зуба, используя индивидуально изготовленные объемные лавсановые матрицы. Он позволяет создавать контактные пункты на заданной высоте и с заданной плотностью.

Качество контактов между зубами требует обязательного клинического контроля по цифровому снимку, лавсановой матрицей, зубным флоссом и по рентгеновскому снимку.

Литература

  1. Макеева И.М. Восстановление зубов светоотверждаемыми композитными материалами. —Москва:ОАО Стоматология, 1997. —С.56.
  2. Радлинский С.В. Реставрация передних зубов // ДентАрт. —1998. —№3. —С.29-41.
  3. Радлинский С.В. Финишная отделка реставраций // ДентАрт. —1998. —№4. —С.72-86.
  4. Радлинский С.В. В XXI век — вместе с Сил энд Протект // Новости Дентсплай. —2000. —С.18-20.
  5. Rufenacht C.R. Fundamentals of Esthetics. —Chicago: Quintessence Publ.Co., 1990. —P.116-119.
  6. Roberson TM, Heymann HO, Swift EJ. Sturdevant's Art & Science of Operative Dentistry. —St.Louis:Mosby. —2003. —P.140-148.
  7. Tyldesley W.R. The mechanical properties of human enamel and dentine // Br.Dent.J. —1959. —106. —P.269-278.
  8. Vanini L., Mangani F., Klimovskaia O. Conservative restoration of anterior teeth. —Viterbo:ACME, 2005. —P.273,297.
Наверх