Реконструкция зубного ряда

«ДентАрт» №7, 1997 год

Возможности реконструкции зубов — это инструмент, с помощью которого стоматолог выполняет задачу оптимизации зубного ряда. В предыдущих статьях [3, 4] изложено, как на основе биомиметической идеи, заключающейся в повторении природного устройства зуба, воссоздать [3] или изменить [4] форму коронки (боковой, вестибулярный и оральный наклоны, поворот по оси, удлинение и укорочение). Однако изменение положения любого зуба влечет за собой коррекцию формы еще, как минимум, двух рядом стоящих зубов. А это задача, выходящая за рамки реконструкции зуба, которую уже можно назвать реконструкцией зубного ряда. Показаниями к реконструкции зубных рядов являются скученность зубов, диастема/трема или сочетанные деформации.

Самой актуальной для каждого стоматолога проблемой является реконструкция передних зубов, так как именно с ними связаны первоочередные эстетические проблемы пациентов. Пациенты именно с дефектами этих зубов ожидают от стоматолога «сотворения чуда» и переживают сильнейший стресс, если «чудо» не получилось. Все достоинства и недостатки выполненной стоматологом реставрации передних зубов бросаются в глаза, поэтому с этими зубами связано большинство обращений в клинику недовольных пациентов. Но, если реставрационная работа удалась и стоматолог достиг ожидаемого результата, то тогда после реставрации именно передних зубов он может получить наибольшие аплодисменты пациентов и, конечно, отличную рекламу своих профессиональных возможностей. Поэтому настоящая статья посвящена реконструкции, прежде всего переднего участка зубного ряда.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕКОНСТРУКЦИИ ЗУБОВ

Изменение формы и положения передних зубов в целом является значительным вмешательством в дизайн лица человека, что создает серьезные психологические проблемы, связанные с оценкой проведенной реконструкции зубов самим пациентом и окружающими его людьми. В большинстве случаев на фоне психологических проблем у пациентов неизбежно возникают стрессовые ситуации, которые являются основой конфликтов между пациентом и врачом.

Прежде чем приступить к реконструкции, врач должен, опираясь на эстетические стандарты, всесторонне обсудить с пациентом все возможности и последствия реконструкции зубов в конкретном случае, предлагаемый план реконструкции и необходимые изменения зубов по форме, цвету, прозрачности и микроформе поверхности (параметры оценки реставрационных работ на «Призма-чемпионате»), ожидаемые изменения внешнего вида зубных рядов, улыбки, лица. Важно продемонстрировать пациенту графический эквивалент врачебного замысла: рисунок, фотографии, слайды подобных клинических случаев до и после реставрации или изображение, созданное путем компьютерного моделирования. При этом следует помнить, что это изображение является только демонстрацией врачебной идеи, а конечный результат может несколько, если не больше, отличаться от представленного желаемого. На каждом этапе реконструкции, который демонстрируется пациенту, необходимо объяснять происходящие изменения формы и положения зубов, акцентируя внимание на положительных достижениях. Такие комментарии обеспечат благоприятный психологический фон в процессе работы и позволят, по крайней мере, спокойно завершить начатую реконструкцию зубов.

Серьезная психологическая проблема в реконструкции зубов и зубных рядов связана с мнением окружающих людей. Пациент и врач, на наш взгляд, в клиническом процессе совместно переживают смену чувств, свойственную фабуле художественного произведения: рассказа, спектакля, кинофильма и др. Аналогию этапов фабулы и реставрации или реконструкции зубов мы приводим в таблице 2, акцентируя тем самым внимание на этапности и постепенности изменений внешнего вида пациента во время реконструкции зубов и зубных рядов, что способствует лучшему восприятию им своего нового облика.

На каждом этапе реконструкции, в перерывах для отдыха, пациент осматривает свои зубы, психологически свыкаясь с происходящими изменениями внешнего вида зубных рядов. К завершению реконструкции уже трудно вспомнить ту исходную ситуацию, с которой началась работа стоматолога, тем более, что пациенту та проблема порядком надоела и он с удовольствием от нее избавился. Будет не лишним врачу и пациенту после завершения реконструкции зубов оглянуться назад на совместно пройденный путь и оценить его, сравнивая полученный результат с исходным состоянием, зафиксированным на фотографии или в компьютере. Оценили и поняли друг друга... Врач расстался со своим творением, которое с этого момента психологически перешло «в собственность пациента».

Теперь главное, как воспримут произошедшие изменения внешнего облика пациента его близкие и знакомые, ведь они не прошли вместе с ним психологической подготовки, не пережили всего процесса реконструкции зубов и помнят его лицо другим. В конце концов, и пациент решился на реконструкцию зубов только для того, чтобы производить на людей лучшее впечатление.

С одной стороны, в течение ближайших дней «новые зубы» пациента станут предметом обсуждения, в котором обязательно будут высказаны, кроме разной степени положительных, также и негативные оценки. Любое изменение привычного внешнего облика окружающих людей воспринимается человеком вначале отрицательно. Пройдет время, и скептики, привыкнув к новому облику, уже не смогут вспомнить, что раньше все было иначе. Пациента нужно предупредить о возможности первоначально негативных оценок реконструкции зубов его окружением, связанных с неожиданным изменением его лица, и необходимости в оценке результата врачебной работы ориентироваться на мнение других людей через некоторое время, например, через неделю.

С другой стороны, пациент после реконструкции зубов, распираемый гордостью за свои «новые зубы» и мотивированный стоматологом о всех положительных изменениях во внешнем облике, может не услышать вообще никакого мнения. Его «новые зубы», которые стоили пациенту стольких сомнений, усилий и средств, никто не замечает... В такой ситуации может возникнуть ощущение напрасности всей реконструкции зубов, поэтому пациента следует предупредить, что отсутствие оценок окружающими при видимых изменениях зубного ряда свидетельствует только о достижении врачом лучшего результата в имитации природных зубов. Ведь стандарт будущего — это красивые здоровые зубы, а не красиво реставрированные [6].

ЗОЛОТАЯ ПРОПОРЦИЯ — ОСНОВА РЕКОНСТРУКЦИИ

Тело человека, его лицо, зубные ряды и зубы соотносятся в размерах между собой и со своими частями по принципу золотой пропорции, которая отражает эстетический эталон, выработанный эволюцией природы. Если мы смотрим на лицо человека и находим его красивым, то это означает правильность соотношений частей лица. Красивые зубы, обаятельную улыбку мы должны понимать, прежде всего, так, что в зубном ряду выполнены соотношения золотой пропорции. Открытая греческими математиками и философами золотая пропорция, как основа эстетики искусства и природы, сформулирована Пифагором и позже стала одним из элементов евклидовой геометрии. Пифагор считал числовые отношения источником гармонии космоса, структура которого состоит в единстве физической, геометрической и акустической сфер [5, 8]. Сам термин «золотая пропорция» («золотое сечение») был введен Леонардо да Винчи в 1509 году [5, 7]. Суть золотого сечения состоит в пропорциональном делении отрезка на части в соотношении, когда весь отрезок относится к большей части так же, как большая часть его относится к меньшей [5].

Математическая формула золотой пропорции:

Как часть внешнего вида человека, передние зубы также соотносятся между собой по принципу золотой пропорции. Ключом к описанию или построению ансамбля четырех резцов и двух клыков является наименьшая часть зубной дуги — поперечный размер бокового резца. Эту величину принимают за единицу. Отталкиваясь от поперечного размера боковых резцов, по формуле золотой пропорции можно определить размеры центральных резцов и клыков, а также длину переднего участка зубной дуги. И наоборот, зная длину переднего участка зубной дуги, с помощью магического числа золотой пропорции (0,618/1/1,618) можно определить поперечные размеры всех передних зубов для идеальной эстетической ситуации.

При изменении положения и размеров передних зубов в зубной дуге (при скученности зубов, диастеме/треме или аномалиях положения и формы зубов, потере контактных пунктов вследствие кариозной болезни или травмы) важно сохранить или восстановить правильное соотношение зубов между собой.

Фото 1.
Фронтальный вид пропорционального верхнего зубного ряда с традиционно украинским повреждением режущего края 21 зуба, происхождение которого не вызывает сомнений.

Фото 2.
Окклюзальный вид верхнего зубного ряда, в котором выполнены соотношения золотой пропорции по видимым размерам зубов (только в проекции на фронтальную плоскость)

Фото 3.
Визуальное определение пропорциональности верхнего зубного ряда по заданному поперечному размеру центрального резца (9 мм) с использованием шкалы Левина

СЕМЬ РАЗ ОТМЕРЬ, ОДИН РАЗ...

Очень важно предупредить, что золотая пропорция касается лица, зубных рядов и зубов только в проекции на фронтальную плоскость и именно в этом случае будут выполнены соотношения 0,618/1,618 к 1 (фото 1, 2). Если точка наблюдения будет находиться строго по центру, а зубные ряды в центральной окклюзии, то внешний вид зубов будет таким, что размер каждого из них будет составлять приблизительно 60% поперечного размера зуба (точнее, 61,8%), расположенного медиальнее [8]. Такая оценка, по нашему мнению, возможна, прежде всего, при анализе изображений, выполненных длиннофокусным объективом (фото, видео), либо с использованием специальных шкал (фото 3), предложенных E.Levin, 1978 [7]. Неудобство этого способа оценки пропорциональности связано именно с той самой единственной исходной точкой. В практической работе мы реставрируем отдельно каждый зуб и должны ориентироваться на его физические, а не видимые параметры, избегая работы «на глаз». Для точного измерения размеров зубов мы пользуемся стоматологическим штангенциркулем (фото 4) с ценой деления 0,1 мм и возможностью стерилизации (производство Dental-Liga, Германия). Измерения проводим при определении исходной ситуации и расчете зубного ряда, для контроля полученных результатов в процессе построения зубов и для оценки реконструкции зубного ряда после завершения работы (фото 5).

Фото 4.
Стоматологический штангенциркуль с ценой деления 0,1 мм и возможностью стерилизации.

Фото 5.
Определение штенгенциркулем исходного расстояния между латеральными резцами.

Примером применения измерений штангенциркулем может служить клиническая ситуация, в которой предстоит построить контакт между центральными резцами (фото 6). Этот контакт идентифицируется со средней линией, которая всегда особо акцентирована в зрительной оценке пропорциональности и симметричности зубного ряда.

Фото 6.
Этап реконструкции переднего участка зубного ряда, на котором предстоит построить контакт между центральными резцами и, следовательно, среднюю линию зубного ряда.

Далее иллюстрируется этап реконструкции зубного ряда в клиническом случае, описанном нами ранее [3] и связанном с восстановлением в адгезивной технике 12, 21 и 22 зубов после полной потери коронковой части.

Фото 7.
Оптические иллюзии. Два прямоугольника имеют одинаковые длину и ширину, однако черный прямоугольник кажется более коротким и более узким, чем прямоугольник белый.

Фото 8.
Оптические иллюзии. Промежуток между 11 и 22 зубами, предназначенный для восстановления 21 зуба, кажется меньше поперечного размера 11 зуба, хотя на самом деле они равны.

Фото 9.
Определение достигнутого поперечного размера 11 зуба. Измерения проводим на уровне контактных точек, между которыми ширина зуба является наибольшей.

Фото 10.
Определение размера пространства, предназначенного для 21 зуба. Если имеются различия с симметричным зубом, следует уменьшить поперечный размер 11 зуба.

Фото 11.
Контрольное измерение поперечного размера 11 зуба после восстановления обоих центральных резцов. Размеры 11 и 21 зубов должны быть полностью одинаковыми.

Визуально можно определить, что поперечный размер 11 зуба больше, чем поперечный размер 21 зуба и пространства между центральными резцами. По плану пространство между 11 и 21 зубами будет закрыто за счет 21 зуба, в результате чего центральные резцы должны получиться строго одинакового размера. Визуальное впечатление практически всегда ошибочно, что связано с оптическими иллюзиями, согласно которым светлый предмет всегда кажется больше темного такого же размера (фото 7). В случае визуального анализа передних зубов возможность ошибки увеличивается за счет того, что зубы расположены по дуге, мы наблюдаем форму коронки в зубном ряду в повороте и не полностью, так как медиальная контактная поверхность закрыта латеральным краем соседнего зуба. Когда отсутствует один из зубов или есть промежуток между зубами, тогда мы видим латерально расположенный зуб не от контактной точки, а от оральной поверхности, что еще больше усиливает эффект оптической иллюзии (фото 8).

Фото 12.
Контрольное измерение поперечного размера 21 зуба, медиальная часть которого была восстановлена в плотном контакте через расклинивание с медиальной поверхностью 11 зуба

Фото 13.
Клинический результат реконструкции переднего участка зубного ряда непосредственно после завершения работы. Наблюдаем идентичность поперечных размеров центральных резцов, полученную с помощью штангенциркуля

После визуальной оценки первое желание стоматолога — взять турбинный наконечник и «на глаз» уменьшить размер 11 зуба с тем, чтобы размер зуба и пространства были равны между собой. Ошибка обнаружится только после полного восстановления симметричного зуба, размер которого будет большим, чем требовалось. Теперь нужна коррекция, которая, в свою очередь, потребует новых затрат времени и материалов. Такие ошибки преследовали нас до тех пор, пока мы не начали пользоваться штангенциркулем. Не доверяйте своим глазам, доверяйте измерительному инструменту!

Контактную поверхность 11 зуба следует сформировать так, чтобы измерения штангенциркулем показали полную идентичность поперечного размера правого центрального резца и размера пространства левого центрального резца (фото 9, 10). После завершения восстановления 21 зуба штангенциркулем проверяем идентичность размеров центральных резцов (фото 11, 12). После завершения реконструкции полученный результат можно подтвердить и визуально (фото 13).

ИЗМЕНЕНИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЗУБОВ В ЗУБНОМ РЯДУ

Реконструкция зубного ряда состоит в изменении положения зубов и применяется нами главным образом в тех случаях, когда размеры зубов не соответствуют размеру зубной дуги. Если поперечные размеры зубов меньше оптимальных, как при диастеме или треме зубного ряда, тогда реконструкция заключается в увеличении коронок зубов соответствующего участка зубной дуги. Если поперечные размеры зубов больше оптимальных, как при скученности, реконструкция состоит в уменьшении коронок. Увеличение и уменьшение коронок зубов — основные виды изменений формы зубов в реконструкции зубного ряда при диастеме/треме и скученности. Как это делается?

Диастема/трема

Исходная клиническая ситуация состоит в наличии промежутка между коронками двух зубов и соответственно большим расстоянием между корнями. Последнее значительно осложняет формирование краевого прилегания композита в области шейки, так как все межзубные клинья рассчитаны на обычную межкорневую дистанцию. Как правило, чтобы сохранить пропорциональность соотношения центральных и боковых резцов, при устранении диастемы промежуток между центральными резцами необходимо распределить пропорционально между центральными и латеральными резцами. В случае тремы количество вовлекаемых в реконструкцию зубов зависит от расчета зубного ряда и плана реконструкции. Оперативная подготовка заключается:

  • в удалении эмали с латеральных контактных поверхностей на расчетную величину для пропорционального перераспределения части диастемы на боковые резцы;
  • в удалении эмали со стороны диастемы/тремы с целью устранения излишней прозрачности за счет поверхностной эмали, которая в планируемой коронке будет находиться по центру (парадокс, но для того, чтобы закрыть промежуток между зубами, надо его сначала увеличить);
  • в формировании латерального угла режущего края.
Реконструкция дентина проводится путем подклеивания опаковых оттенков к подготовленной поверхности зубов со стороны диастемы/тремы. Реконструкция эмали проводится в соответствии с рестраврационной конструкцией коронки переднего зуба [2] и для сохранения пропорционального отношения высоты и ширины коронки мы всегда проводим адекватное удлинение режущего края. Таким образом, после реконструкции коронки всех вовлеченных зубов будут увеличены в размере в такой мере, чтобы в каждой коронке зуба и в зубном ряду сохранились соотношения золотой пропорции.

Клинический пример

Приводим клинический пример реконструкции зубного ряда при тремах между центральными и боковыми резцами нижней челюсти. Первично все нижние резцы были в плотном контакте, однако несколько лет назад, вследствие «пародонтитной атаки» и подвижности зубов, в течение короткого времени были потеряны контакты и образовались тремы (фото 14). Средняя линия в центральной окклюзии проходит через медиальный угол 31 зу¬ба. В настоящее время жалоб по поводу состояния пародонта нет, однако для эстетики последствия заболевания стали катастрофичными. Сам факт реконструкции зубного ряда на таком клиническом фоне является большим риском для стоматолога, так как конструктивно реставрации должны доходить до десневого края.

Фото 14.
Тремы между нижними центральными и боковыми резцами со смещением средней линии

После расчета зубного ряда были определены поперечные размеры зубов в соответствии с пропорциями нижнего фронтального участка. Оперативная подготовка заключалась в парадоксальном, на первый взгляд, увеличении трем, что связано со степенью увеличения размеров коронок (фото 15). При необходимости добавления искусственного дентина, прежде следует удалить прозрачную эмаль, которая оптически способна разделить между собой естественный и искусственный дентин. Медиальный угол 31 зуба скорректирован так, чтобы он совпадал со средней линией зубного ряда в центральной окклюзии.

Фото 15.
Оперативная подготовка, связанная с частичным удалением эмали и увеличением трем.

Реконструкция дентина и эмали проводилась с дополнительным наложением кламмера на каждый зуб на время его реконструкции. Адгезивная подготовка проведена в технике тотального протравливания с использованием однокомпонентной адгезивной системы Прайм энд Бонд 2.1 (производство Dentsply DeTrey, Германия). Сначала из многоцелевого композита Спектрум Ти-Пи-Эйч (производство Dentsply DeTrey, Германия) были созданы в новой форме боковые резцы, затем центральные резцы и восстановлена средняя линия зубного ряда (фото 16).

Фото 16.
Внешний вид нижних резцов после реконструкции формы зубов в основном

Внешний вид нижних резцов непосредственно после реконструкции (фото 17). Хорошо видна пересохшая эмаль, которая просвечивает через слой композита. Вертикальное зондирование десневого желобка показало отсутствие шероховатости по шейкам реконструированных зубов, хотя хорошо видны повреждения десневого края, связанные с установкой клиньев и финишной отделкой. Рекомендована предупредительная противовоспалительная терапия.

Фото 17.
Зубной ряд нижней челюсти непосредственно после выполненной реконструкции

Внешний вид нижних резцов через две недели после реконструкции (фото 18). После водопоглощения пересохшей эмали и полимеризованного композита отсутствует визуальное различие между естественными и искусственными зубными тканями. Блестящая поверхность свидетельствует как о хорошей финишной отделке, так и о хорошем гигиеническом уходе. Десневой край бледно-розового цвета, однако между 42 и 43 зубами (где не проводилась реконструкция) межзубной сосочек с явными признаками воспаления, что, правда, хорошо видно и в исходной ситуации (фото 14).

Фото 18.
Внешний вид нижних резцов через две недели реконструкции

Скученность зубов

В исходной клинической ситуации, когда суммарная ширина зубов больше протяженности альвеолярного отростка, тесное положение зубов, как правило, сочетается с поворотами их по оси, вестибулярным или оральным наклонами. Иллюстрацией этому является клинический пример, приведенный в предыдущей статье, посвященной реконструкции зубов [4] (фото 19, 20). В такой ситуации, кроме уменьшения размеров коронковой части зубов, перед стоматологом стоит серьезная проблема влияния проводимой реконструкции на состояние краевого пародонта.

Во-первых, в таких случаях мы и так часто наблюдаем локализованный гингивит, связанный с повышенной ретенцией зубного налета и затрудненной гигиенической чисткой тесно расположенных зубов.

Во-вторых, проксимальные поверхности шеек зубов находятся настолько близко друг к другу, что расклинивание возможно только очень тонкими клиньями (производство Hawe Neos, Швейцария). При таком расклинивании клин часто соскальзывает слишком глубоко и приводит к повреждению межзубного сосочка.

В-третьих, особо стоит проблема разной высоты видимых шеек зубов, которые до реконструкции были расположены под разным углом.

Оперативная подготовка проводится путем удаления эмали до расчетного размера коронки и, если при этом вскрывается эмалево-дентинное соединение, необходимо дополнительно провести резекцию дентина на глубину до 1 мм для создания пространства под искусственную эмаль.

В случае такой реконструкции нет необходимости увеличивать объем дентина, и поэтому на этапе его реконструкции проводится только адгезивная подготовка с предварительным тотальным протравливанием и запечатыванием поверхности системой Прайм энд Бонд 2.1.

Реконструкция эмали состоит в ее восстановлении по оральной и вестибулярной поверхностям (шейка, тело, край зуба) и проксимальной поверхности прозрачным оттенком (В1 прозрачный, Спектрум Ти-Пи-Эйч, или I, Призма Ти-Пи-Эйч). Для сохранения правильных очертаний коронки дополнительной порцией композита необходимо сместить латеральнее зенит шейки зуба.

Фото 19.
Исходная ситуация. Отсутствуют твердые ткани 11 и 23 зубов на треть, 21 и 22 зубов на половину высоты коронки, смещена средняя линия.

Фото 20.
Внешний вид зубов через месяц после реконструкции

ПОРЯДОК РАСЧЕТА ЗУБНОГО РЯДА

Главная проблема в реконструкции переднего участка зубной дуги состоит в том, чтобы знать степень увеличения (уменьшения) коронок зубов. Какими должны быть размеры зубов, чтобы они соответствовали сформировавшемуся переднем участку зубной дуги? Ответить на этот вопрос поможет расчет зубного ряда, методику которого мы разработали и используем в течение 6 лет [1].

Приблизительность шаблонов Левина нами заменена расчетами размеров зубов, основанных на реальной, а не видимой форме, на измерения штангенциркулем. Реальные физические размеры зубов, расположенных по зубной дуге, больше тех размеров, которые мы наблюдаем при фронтальном взгляде или в проекции на фронтальную плоскость. Соответственно, отличается и коэффициент пересчета размеров одних зубов в другие — тот самый ключ к построению фронтального участка зубного ряда.

В клинической практике главным мы считаем построить безукоризненно пропорциональной группу четырех резцов, которую назвали единым ансамблем. Единый ансамбль должен быть выполнен в один визит, на одном дыхании, когда глаза и руки стоматолога будут «помнить» конструктивные нюансы коронок зубов конкретного пациента. Тем более, что все резцы должны быть строго одинаковыми по цвету и прозрачности, в то время как клыки всегда отличны от них по этим параметрам и могут быть выполнены в следующий визит к стоматологу.

Расчет зубного ряда мы начинаем с определения длины фронтального участка зубной дуги, на которой должны быть расположены или располагаются четыре резца. Для этого обычно проводим четыре измерения (по количеству резцов). Точками отсчета могут служить любые известные ориентиры: сохранившийся край зуба, край корня, контактная точка на проксимальной поверхности и т.д. Важно помнить, что резцы расположены с не большим вестибулярным наклоном и поэтому, ели измерения проводились по краям корней, размеры коронок на уровне контактных пунктов увеличатся. Многое зависит от определения исходных точек для определения длины зубной дуги — медиальных контактных пунктов клыков.

Если контактные пункты клыков разрушены кариозным процессом или клыки расположены на разном расстоянии от центра зубного ряда, вначале следует определить точки отсчета, например, реставрировать контактные пункты клыков. Мы допускаем, что в сложных случаях (недостаток или избыток места, значительная асимметрия) безукоризненность резцового ансамбля может быть обеспечена за счет несимметричности или различия в размерах клыков. Клыки всегда наблюдаются в разных позициях: когда мы смотрим, например, на правый клык по плоскости, то левый или не виден, или виден под таким углом, когда трудно определить различие размеров. Видимый фронтальный размер клыков значительно меньше видимого размера всех резцов (по золотой пропорции).

Теперь, когда нам известны длина фронтального участка зубной дуги, основываясь на пропорциональности резцов, можно по формуле определить ключевой размер — поперечный размер латерального резца (в формуле Х — поперечный размер латерального резца, L — длина переднего участка зубной дуги, kn — коэффициенты пропорциональности 4 резцов)

Каким же должен быть коэффициент соотношения реальной ширины центрального резца к ширине латерального, чтобы в проекции на фронтальную плоскость это соотношение соответствовало магическому числу золотой пропорции — 1,618? Это число мы нашли эмпирически, систематически определяя соотношение размеров резцов, измеренных штангенциркулем, у наших пациентов и студентов медакадемии.Интересно было выяснить, как «работает» коэффициент, является и он стандартным для всех. Для контроля читатель может провести измерения зубов своих пациентов или, например, искусственных гарнитурных зубов. Поперечный размер центрального резца разделите на размер бокового резца и получите коэффициент, который в большинстве случаев будет равен приблизительно 1,3. Если размер латеральных резцов принять за Х, то размер центральных будет 1,3Х, а сумма коэффициентов четырех резцов составит 4,6Х. Следовательно, в знаменателе формулы расчета зубного ряда всегда будет число 4,6.

Следует подчеркнуть, что соотношение резцов 1,3 получается у большинства людей с визуально пропорциональным зубным рядом, хотя можно встретить и крайности, как в клиническом случае, представленном на фото 21, выполненном длиннофокусным объективом. Штангенциркулем определены поперечный размер центральных (9,9 мм) и боковых (6,5 мм) резцов. Коэффи¬циент пропорциональности равен 1,5 (намного меньше магического числа, но больше нашего коэффициента). В проекции на фронтальную плоскость соотношение уже совершенно другое и равно 1,75 (намного больше магического числа золотой пропорции, что и так видно — центральные резцы слишком крупные). Вооружившись циркулем и линейкой (можно только линейкой), читатель может проверить визуальный коэффициент прямо на снимке в этой статье. Различие коэффициентов пропорциональности, полученного измерениями штангенциркулем и в проекции на плоскость, демонстрирует кривизну зубной дуги.

Фото 21.
Клинический пример необычного соотношения центральных и боковых резцов

Продолжим расчет зубного ряда. Найденный по формуле поперечный размер латерального резца необходимо умножить на коэффициент пропорциональности 1,3 и получим поперечный размер центрального резца. Сумма поперечных размеров четырех резцов в миллиметрах должна быть равной примерно (из-за округлений при расчетах) длине фронтального участка зубной дуги, которую мы определили четырьма измерениями штангенциркулем по заданным ориентирам.

Полученные размеры мы обязательно проверяем в полости рта, установив на штангенциркуле поперечный размер проверяемого зуба и примеряя это расстояние к соответствующему участку зубной дуги. Такая проверка позволит еще раз представить будущий зубной ряд и избежать случайных арифметических ошибок. Если под рукой нет калькулятора, можем предложить воспользоваться подробной таблицей ширины латеральных и центральных резцов для фронтального участка зубной дуги различной длины (шаг длины дуги равен 0,5 мм).

ПОРЯДОК РЕКОНСТРУКЦИИ ЗУБНОГО РЯДА

Реконструкция зубного ряда осуществляется симметрично от известных медиальных контакт пунктов клыков по направлению к расчетному центру, а завершающим этапом является реконструкция срединной линии. Проследим реконструкцию зубного ряда на клиническом примере, в котором предстояло заменить металлокерамический моноблок на 12, 11 и 21 зубах и композитную реставрацию 22 зуба (фото 22) двухлетней давности на современную реставрацию материалами «Дентсплай».

Фото 22.
Исходная ситуация. Металлокерамический моноблок коронок 12, 11 и 21 зубов и композитная реставрация 22 зуба с изменением в цвете

То, что три передних зуба покрыты металлокерамикой, у читателя, даже мельком глянувшего на фото, думаю, что не вызывает сомнений. Ярко-желтая шейка металлокерамических коронок выраженно подчеркнута отечным десневым краем. Как хорошо видно на правом снимке передних зубов со снятой металлокерамикой (фото 23), межзубные сосочки представляют собой раневую поверхность, которая образовалась из-за моноблочности конструкции и отсутствия возможности нормальной гигиенической очистки. Пациентка предъявила также серьезные эстетические претензии к форме и цвету зубов: все коронки одной высоты и являются короткими по сравнению с клыками, цвет выраженно желтый и вечером особенно резко бросается в глаза.

Фото 23.
Атрофия межзубных сосочков, образовавшаяся в результате нерациональной металлокерамической конструкции

По шкале ВИТА цвет металлокерамической конструкции идентифицирован нами с эталоном В3. И можете представить, каким было удивление, когда после удаления композита с 22 зуба мы обнаружили естественную эмаль цвета В1. По всей видимости, цвет металлокерамики планировали, ориентируясь на изменившийся в цвете 22 зуб, который был ранее реставрирован композитом старой генерации. В отношении «вечернего усиления» различия в цвете знаем, что этот эффект связан с различием в прозрачности между естественными (естественными реставрированными зубами) и металлокерамическими коронками. С изменением освещенности их внешний вид меняется в разной степени, и это различие особенно отчетливо наблюдается в условиях низкой освещенности. На контактной поверхности 13 зуба имеется небольшая кариозная полость среднего размера с предполагаемой глубиной поражения до эмалеводентинного соединения. На подготовительном этапе проведена перепломбировка корневых каналов 12,11 и 21 зубов гуттаперчей с герметиком Эй-Эйч Плюс (производство Dentsply DeTrey, Германия) методом латеральной конденсации.

План реконструкции:

по форме — построить искусственные 12, 11 и 21 зубы, коронку 22 зуба в соответствии с коэффициентом пропорциональности 1,3 и высотой, ориенитированной на высоту коронок клыков;

по цвету — В1 по шкале ВИТА: корневая вкладка и центр зуба — В2 опак Призма Эй-Пи-Эйч, дентин — А2 опак Спектрум Ти-Пи-Эйч, шейка зуба — В2 Спектрум Ти-Пи-Эйч, тело и край зуба — В1 Спектрум Ти-Пи-Эйч, поверхностная эмаль — прозрачный Призма Ти-Пи-Эйч;

по прозрачности — коронки высокой прозрачности;

по микроформе поверхности — с наличием валиков по вестибулярной поверхности и волнистостью эмали.

Расчет зубного ряда:

Измерения

  • 6,6 мм от медиального контактного пункта 13 зуба до медиального края корня 12 зуба;
  • 8,8 мм от медиального края корня 12 зуба до медиального края корня 11 зуба;
  • 9,3 мм от медиального края корня 11 зуба до медиального контактного пункта 22 зуба;
  • 9,3 мм от медиального края корня 11 зуба до медиального контактного пункта 22 зуба;

Длина переднего участка зубной дуги — L = 6,6 мм + 8,8 мм + 9,3 мм + 6,7 мм = 31,4 мм.

Сумма коэффициентов пропорциональности передних зубов — Е = 1 + 1,3 + 1,3 + 1 = 4,6.

Ширина латерального резца — Х = 31,4 мм : 4,6 = 6,8 мм (6,826086956).

Ширина центрального резца — 1,3Х = 6,8 мм х 1,3 = 8,9 мм (8,873913042).

Проверка расчета — 6,8 мм + 8,9 мм + 8,9 мм + 6,8 мм = 31,4 мм.

Проверка расчета в полости рта показала приемлемость рассчитанных размеров возможным реальным размерам резцов.

Выполнение реконструкции зубного ряда

  1. Восстановлена медиальная проксимальная поверхность 13 зуба.
  2. В соответствии с расчётными размерами резцов и изоляцией каждого корня новым платком коффердама последовательно восстановлены (без проксимальных поверхностей и контактных пунктов) коронки 12, 11, 21 и 22 зубов (фото 24, 25) в адгезивной технике искусственных коронок зубов [3]. Продолжительность этапа составила около 2,5 часов.
  3. После изоляции рабочего поля коффердамом и проведением дополнительной инфильтрационной анестезии выполнены с расклиниванием латеральные проксимальные поверхности боковых резцов. Далее выполнены медиальные проксимальные поверхности боковых резцов и финишным бором с белой маркировкой (производство Shofu, Япония) поперечные размеры этих резцов доведены до 6,8 мм с контрольными измерениями штангенциркулем (фото 26). Теперь известные нам крайние точки расчета и построения зубного ряда переместились от медиальных поверхностей клыков к медиальным поверхностям боковых резцов. Контрольная проверка штангенциркулем возможности расположения в зубном ряду центральных резцов с поперечным размером 8,9 мм.
  4. С расклиниванием выполнены латеральные проксимальные поверхности центральных резцов, а затем медиальная проксимальная поверхность 11 зуба. Поперечный размер 11 зуба доведен с контрольными измерениями штангенциркулем до величины, равной дистанции от медиальной проксимальной поверхности 11 зуба до контактного пункта между 21 и 22 зубами. Реальная ширина резцов составила 8,8 мм, что на 0,1 мм меньше расчетной. Такое различие является несущественным и может быть связано с формой созданных контактных пунктов между центральными и боковыми резцами.
  5. С расклиниванием выполнена медиальная проксимальная поверхность 21 зуба (фото 27). Контрольная проверка штангенциркулем показала, что полученные поперечные размеры резцов равны: 12 — 6,8 мм, 11 — 8,8 мм, 21 — 8,8 мм, 22 — 6,8 мм. Коэффициент пропорциональности составил К = 8,8 мм : 6,8 мм = 1,3 (1,294117647). Продолжительность этапа составила примерно 2 часа.
  6. Шлифовка и полировка выполнены комплексной системой «Энхенс» (производство Dentsply Caulk, США) с достижением блеска поверхности композита равной блеску полированной эмали (фото 28). Зубы выглядят слишком светлыми и яркими, но мы должны помнить, что композит становится чуть темнее и прозрачнее после водопоглощения. Финишная отделка длилась около 1,5 часов и, таким образом, общее «чистое» время реконструкции верхних резцов составило примерно 6 часов (без эндодонтической подготовки и перерывов для отдыха пациента).

Внешний вид передних зубов пациентки после реконструкции через 7 дней (фото 29) и через 3 месяца (фото 30) демонстрирует естественные цвет и переходы оттенков от шейки к краю ко¬ронки. Обратите внимание на полное восстанов¬ление межзубных сосочков через 3 месяца после реконструкции.

Фото 24.
Реконструкция коронок боковых резцов с изоляцией рабочего поля отдельным платком коффердама.

Фото 25.
Коронки центральных резцов после основной реконструкции после снятия коффердама.

Фото 26.
Восстановление контактных пунктов между боковыми резцами и клыками на втором этапе реконструкции

Фото 27.
Полное восстановление контактных пунктов и срединной линии зубного ряда, сформированы режущие края коронок резцов

Фото 28.
Внешний вид передних зубов непосредственно после финишной отделки и полимеризации

Фото 29.
Внешний вид передних зубов через 7 дней. Хорошо видна изменчивость цвета в результате водопоглощения

Фото 30.
Внешний вид передних зубов через 3 месяца после реконструкции. Полностью восстановились межзубные сосочки

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

После ознакомления с этой статьей о реконструкции зубного ряда у читателя может создаться впечатление, что расчеты зубного ряда и использование расчетных данных размеров зубов нужны только для сложных, почти экзотических случаев в клинической практике. Автор просит извинения, что в последних статьях пользовался клиническими примерами, требующими от стоматолога чуть ли не «героических» усилий. Подобные случаи встречаются в практике не каждый месяц, однако каждый день мы пользуемся штангенциркулем для изучения исходной ситуации, прогнозирования и оценки результатов реставрации или реконструкции. Простейшая потеря контактного пункта вследствие кариозного поражения уже требует точного определения того, какая часть межзубного пространства принадлежит каждому из двух зубов. Пользование предложенным расчетом пропорциональности и симметричности зубного ряда в каждом клиническом случае позволит избежать досадных и неожиданных ошибок. А чем меньше ошибок, тем больше удовлетворенных пациентов и больше будущего у стоматолога.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Радлінський СВ., Новіков В.С., Смажило СМ. Ортопедичні аспекти реставрації зубів композитами //М-ли Респ.наук.конф.Актуальні питання стоматології дитячого віку і ортодонтії. — Полтава. — 1993. — С.118-119.
  2. Радлинский СВ. Реставрационные конструкции переднего и бокового зубов //ДентАрт. — 1996. — №4. — С.22-29.
  3. Радлинский СВ. Адгезивная техника искусственных коронок зубов //ДентАрт. — 1997. — №1. — С.23-31.
  4. Радлинский СВ. Реконструкция зубов в адгезивной технике //ДентАрт. — 1997. — №2. — С. 18-27.
  5. Советский энциклопедический словарь. — М.: Советская энциклопедия, 1985. — С. 421, 467, 1004.
  6. Elderton R.J. Treating restorative dentistry to health //British Dental Journal. — 1996. — Vol.181. — №6. — P.220-225. (Перевод на русский язык см. ДентАрт, №2/97.)
  7. Rufenacht C.R. Fundamental of Esthetics. — Chicago: Quintessence Publ.Co. — 1992. — P.87-92.
  8. Sturdevant C.M. The Art and Science of Operative Dentistry. — St.Louis: Mosby-Year Book, Inc. — P.630-632.
Наверх