Разнообразие внутренней анатомии зуба
Анализ клинических случаев

«ДентАрт» №4, 2011 год

Валентина Ким,Юлия Мингазеева,Владимир Новиков
Центр персональной стоматологии В. Новикова
(г. Москва, Российская Федерация)

Успех эндодонтического лечения зависит от качества механической и химической обработки системы корневых каналов и их герметичной обтурации. Выполнение этих задач затрудняется в случаях сложного анатомического строения системы корневых каналов. Достаточно часто встречаются сильно изогнутые, «дополнительные», раздваивающиеся и сходящиеся каналы. Содержимое корневых каналов, перешейков и других анатомических структур, не подвергнутых обработке, является субстратом для развития микроорганизмов. Это повышает риск контаминации всей эндодонтической системы и развития периапикального патологического процесса.

Применение операционного микроскопа и создание адекватного доступа является важным условием для визуализации системы корневых каналов. При формировании доступа необходимо учитывать кариозные дефекты, обширные реставрации, ортопедические конструкции, которые изменяют форму и размеры зуба. Наличие патологических процессов в зубе, ошибки раннего эндодонтического вмешательства создают проблемы при поиске каналов. Для лучшей ориентации и сохранения обзора прилегающих структур формирование доступа рекомендуется начинать до наложения раббердама.

Немаловажная роль отводится ирригационным растворам, которые позволяют очистить и визуализировать устья каналов. Дополнительное озвучивание растворов дает возможность обработать скрытые анатомические структуры (истмусы, разветвления), находящиеся между дном полости зуба и апикальным отверстием.

Основным методом определения морфологии системы корневых каналов по-прежнему остается прицельная рентгенография. К сожалению, рентгеновский снимок обеспечивает только двухмерное изображение. Но в настоящее время в практику врача-эндодонтиста активно внедряется конусно-лучевая компьютерная томография, которая позволяет получить трехмерное изображение системы корневых каналов. Таким образом, знание особенностей анатомического строения системы корневых каналов, грамотная оценка рентгеновских снимков, применение увеличения позволяют снизить риск неудач эндодонтического вмешательства.

Клинический случай 1

В клинику обратился пациент Н. 24 лет с жалобами на боль при накусывании и жевании в зубе 36. Боли появились через год после проведенного эндодонтического лечения и реставрации зуба керамической вкладкой (фото 1а). При внешнем осмотре особенностей нет. При обследовании полости рта:

  • зуб 36 восстановлен керамической вкладкой на медиальной, жевательной и дистальной поверхностях, удовлетворительного качества, без нарушения краевого прилегания;
  • пальпация по переходной складке в проекции верхушек корней зуба 36 безболезненна;
  • глубина зондирования пародонтальным зондом — 2-3 мм;
  • в области медиального щечного бугра перкуссия слабо болезненна.

При изучении контрольного диагностического рентгеновского снимка зуба 36 определяется:

1. пломбировочный материал однородно заполняет все пространство корневых каналов.

2. периодонтальная щель сохранена на всем протяжении корней, патологических изменений не выявлено.

На основании жалоб, объективного исследования, обследования в полости рта, оценки рентгенологической картины пациенту было предложено повторное эндодонтическое вмешательство. Целью повторного вмешательства являлось выявление возможных причин возникновения данной клинической ситуации, таких как вертикальная трещина корня, дополнительные каналы, неочищенные разветвления корневой системы.

Под местной анестезией наложен раббердам, создан доступ к полости зуба 36. Формирование полости доступа было проведено под контролем дентального микроскопа. Сложность оценки анатомического строения нижних моляров по рентгеновскому снимку заключается в том, что эти зубы на обычном рентгенологическом снимке имеют достаточно простое двухмерное изображение, скрывающее сложное строение системы корневых каналов. Известно, что число каналов в таких зубах варьируется от двух до шести.

После препарирования в медиальном и дистальном корнях было обнаружено по два канала, запломбированных гуттаперчей. Устье третьего медиального канала верифицировано после препарирования медиального перешейка с помощью ультразвуковой насадки с алмазным покрытием (фото 1б).

Первоначально каналы проходили вручную файлом Хедстрем №10, рабочая длина определялась апекслокатором Рут ЗетИкс («Морита»)/ ROOT ZX (Morita). Корневые каналы были распломбированы и препарированы при постоянном обзоре под дентальным микроскопом вращающимися никель-титановыми инструментами ПроТейпер («Дентсплай») с использованием мотора с контролируемым моментом вращения (фото 1в). При каждой замене инструментов проводилось тщательное промывание теплым 3,25% раствором гипохлорита натрия. Остатки гуттаперчи удалялись ультразвуковым эндофайлом с использованием аппарата П5 Ньютрон ИксЭс («Сателек») / P5 Newtron XS (Satelec) на низкой мощности с постоянным охлаждением.

Рентгеновский снимок подтвердил электрометрически установленную рабочую длину (фото 1г). Cоблюдениe полного окончательного протокола ирригации:

  1. р-р ЭДТА 17% в течение 1 минуты;
  2. р-р подогретого до 60°С гипохлорита натрия 3,25% (использование пассивной ультразвуковой ирригации, трехкратно по 20 сек на каждый канал);
  3. р-р спирта 96%.

Часто даже с увеличением невозможно точно определить сложную анатомию корневых каналов (наличие перешейков, боковых ответвлений). Для полноценной дезинфекции этих труднодоступных участков медикаментозную обработку следует проводить с обязательной активацией ультразвуком (фото 1 д).

После медикаментозной подготовки и высушивания корневые каналы зуба 36 были полностью запломбированы. Апикальное термо-пластическое пломбирование корневых каналов проводилось при помощи Систем Би («СайбронЕндо») / System B (SybronEndo) и силера ЭйчПлюс («Дентсплай»). Для объемного заполнения оставшихся 2/3 каналов использовалась горячая гуттаперча META («Биомед» / Biomed) (фото 1 е, ж). Для создания полноценного герметизма коронковая часть зуба была временно восстановлена с использованием композитного материала Эстет-Икс, оттенок WO («Дентсплай»). Пациент направлен на ортопедическое лечение зуба 36. Через две недели после пломбирования каналов при контрольном посещении жалобы на боли отсутствовали. Клиническое обследование какой-либо патологии не выявило.

Клинический случай 2

В клинику обратился пациент А., 28 лет, проходящий ортодонтическое лечение, с жалобами на наличие кариозной полости в зубе 44. При внешнем осмотре особенностей не выявлено. При обследовании полости рта:

  • в зубе 44 кариозная полость на жевательной и дистальной поверхностях, сообщающаяся с полостью зуба;
  • пальпация по переходной складке в проекции верхушек корней зуба 44 безболезненна;
  • холодовая проба положительная.

Выполнен прицельный диагностический снимок. На прицельном снимке определяется фуркация корня в средней его трети. Периодонтальная щель сохранена на всем протяжении корня, патологических изменений не выявлено (фото 2 а). После формирования доступа под контролем дентального микроскопа в средней трети корня были обнаружены устья 3$х каналов. Рабочая длина каналов определялась с использованием электрометрического и рентгенологического методов (фото 2 б). Рентгеновские снимки сделаны в разных проекциях с введенными в корневые каналы файлами, что позволяет проследить прохождение каждого канала. Эндодонтический протокол лечения стандартный, соответствует описанному в предыдущем случае. На фото 2 в виден результат пломбирования зуба 44 со сложной корневой анатомией

Клинический случай 3

Пациентка Р. обратилась в клинику с целью санации полости рта. Направлена врачом-ортопедом с целью ревизии корневых каналов зуба 44. Вопрос о возможности сохранения зуба 44. Планируется имплантация в области зуба 45 (фото 3 а). В анамнезе: лечение зуба 44 проводилось 5 лет назад по поводу осложненного кариеса.

При внешнем осмотре особенностей нет. При обследовании полости рта:

  • в зубе 44 — композитная реставрация на анкерном штифте, занимающая 3/4 коронковой части, краевое прилегание неудовлетворительное;
  • перкуссия безболезненна;
  • пальпация по переходной складке безболезненна;
  • реакция на температурные раздражители отрицательная.

На прицельном внутриротовом рентгеновском снимке выявлен очаг деструкции костной ткани, охватывающий 3/4 корня (фото 3 а). Проведено повторное эндодонтическое лечение зуба 44, в ходе которого обнаружен язычный корневой канал (фото 3 б, 3 в). Через год определяется отсутствие рентгенологических признаков апикального воспаления (фото 3 г, д).

Заключение

Знание анатомии и использование дентального микроскопа позволило правильно диагностировать клинические случаи, полноценно выполнить работу, улучшить прогноз. В процессе формирования доступа и очищения полости, а также ультразвуковой очистки инфицированных участков были обнаружены, механически и химически обработаны и обтурированы дополнительные корневые каналы. Без увеличения и оптимального освещения вероятность обнаружения дополнительных каналов была бы меньше. Необнаруженные и необработанные корневые каналы могут стать причиной постоянных жалоб и препятствовать полному излечению, а в худшем случае приведут к несостоятельности ортопедической конструкции и собственно зуба. Учитывая распространенность дополнительных корней и каналов, следует помнить об их наличии и выявлять все корневые каналы при проведении эндодонтического лечения.

Наверх