Прямая реставрация в реабилитации детей и подростков с флюорозом зубов

«ДентАрт» №3, 2014 год

Ксения Лазарева
клиника-студия «Аполлония» (г. Полтава, Украина)
lazareffa@ukr.net
Kseniya Lazareva

В этой статье описан один из методов эстетического восстановления флюороза зубов в детском и юношеском возрасте. Прямой метод реставрации позволил улучшить цвет, форму передних зубов в случае, когда инвазивные методы лечения или отбеливания неэффективны или не показаны.

флюороз, прямая реставрация, композитные ламинаты.

The article describes the method of esthetical rehabilitation of children and teenagers with dental fluorosis. The method of direct restoration allows to improve the color and shape of anterior teeth in that cases when invasive therapies or dental bleaching are ineffective or not recommended.

dental fluorosis, direct restoration, resin laminate

Мы можем констатировать, что восстановление эстетики улыбки возвращает пациентам чувство собственного достоинства. Особенно это относится к реабилитации пациентов детского и подросткого возраста. Ведь юные пациенты нуждаются не только в лечении болезни, устранении боли и восстановлении функции, но и в сохранении на достойном уровне качества жизни. И это является не менее важной задачей, чем сохранение качества жизни взрослых. Качество жизни включает удовлетворение эстетических потребностей ребенка, его адекватную самооценку, неотъемлемой частью которой является внимательное отношение к внешности и эстетике лица.1 В регионе с повышенным содержанием фтора в питьевой воде стоматологи часто сталкиваются с необходимостью эстетической реабилитации детей с серьезной эстетической проблемой, характеризующейся дисколоритом — флюорозом зубов.

Этиология флюороза

Практикующие стоматологи должны понимать этиологию изменения цвета зубов, чтобы правильно поставить диагноз и провести соответствующее лечение. Флюороз относят к специфическим дисколоритам.2 Изучение флюороза зубов началось давно, более века назад (см. ниже историческую справку).

Флюороз вызывается последовательным воздействием высоких концентраций фтора во время развития зуба, что приводит к возникновению в эмали участков деминерализации и гиперминерализации и ее повышенной пористости.3 Можно провести определенную аналогию с процессом, который возникает в эмали зубов при их отбеливании. Флюороз имеет эндемическую природу и наблюдается при употреблении воды из природных источников с повышенным содержанием фтора, употреблении в пищу овощей, особенно корнеплодов, выращенных в почве с повышенным содержанием фтора, и это также относится к регионам, где ненормированно использовались фтористые удобрения, что хорошо иллюстрирует всплеск флюороза у детей, рожденных после 60-х годов ХХ века, когда эти удобрения массово применяли в сельском хозяйстве.3-6,8

Ухудшение состояния зубов может наблюдаться при дополнительном поступлении фтора с ротовыми ополаскивателями, фторсодержащими таблетками, а также при использовании фторсодержащих зубных паст. Обычно основным источником поступления фтора в организм считается питьевая вода: в виде фторидов с водой человек ежедневно получает 2,2–2,5 мг фтора. С продуктами питания — гораздо меньше, в среднем от 0,5 до 1,1 мг, что, скорее всего, связано с плохой усвояемостью «пищевого» фтора. Продуктов, чрезвычайно богатых фтором, достаточно много: это желтки куриных яиц, чай, кофе, пшеница, капуста, свекла, баранина, печень, говяжий и свиной жиры, костный мозг и, наконец, морская рыба.7,8

Собственно, фтор присутствует во всех органах и тканях. Но больше всего его содержится в зубах и костях, где он находится в виде труднорастворимых двойных солей типа фторапатита Ca5F(PO4). Характерно, что наиболее интенсивное накопление фтора в тканях зуба происходит во время формирования коронки и в первые годы после прорезывания зуба, когда осуществляется его минерализация. В органической матрице эмали и дентина фтор не обнаружен.8 Больше всего фтора содержится в поверхностных слоях эмали зуба. Причем в области режущего края и жевательной поверхности зубов концентрация фтора гораздо выше, чем в области шейки. Этот феномен специалисты объясняют тем, что режущий край и жевательные поверхности зубов формируются первыми, дольше развиваются и минерализуются, и в результате — абсорбируют большее количество фторидов.9

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

В 1890 году в специальной литературе появилось описание изменения окраски зубов, присущего флюорозу. Десять лет спустя, в 1900 году, итальянский врач Стефан Чейя обратил внимание на высокую распространенность специфического заболевания зубов среди жителей ближайших окрестностей Неаполя. В некоторых случаях болезнь проявлялась в виде темно-желтых или темно-коричневых пятен на симметрично расположенных зубах. Иногда — эрозиями. Причем у многих пораженные зубы начинали крошиться со свободного края, а в особо тяжелых случаях наблюдалось их разрушение до десен. По предположению Чейя, необычная болезнь была обусловлена либо вулканическим дымом, отравляющим атмосферу, либо неким ядовитым веществом, содержащимся в воде. В 1931 году американские ученые Черчиль и Смит впервые провели исследования, которые подтвердили, что причиной флюороза действительно является высокое содержание фтора в воде.5,6,8

Степень поражения флюорозом зависит от возраста, индивидуальной реакции, веса, степени физической активности, факторов питания и роста костей и дозы поступившего фтора, при этом эндемический флюороз поражает как временные, так и постоянные зубы.5-7 Дифференциальную диагностику следует проводить с незрелой эмалью при несовершенном амелогенезе, тетрациклиновым синдромом, гипоплазией эмали. Период риска для эстетических изменений в постоянных зубах составляет от 20 до 30 месяцев избыточного поступления фторидов в возрасте от рождения до 4-5 лет. Специалисты отмечают, что у людей, живущих в эндемических очагах с рождения или поселившихся там в возрасте 3-4 лет, заболевание поражает постоянные зубы, минерализация которых происходит в данный период времени. Временные зубы поражаются крайне редко. При незначительном превышении допустимой концентрации фтора в питьевой воде поражаются только резцы, при существенном — все зубы.3,5,6

Распространенность флюороза

Рекомендуемый уровень для ежедневного потребления фтора составляет 0,05-0,07 мг/л в день, и он считается большим подспорьем в предотвращении кариеса путем реминерализации. По ГОСТу содержание фтора в питьевой воде не должно превышать 1,5 мг/л воды. Ежедневное потребление выше этого безопасного уровня приводит к повышенному риску возникновения флюороза.6,9 К сегодняшнему дню число публикаций, содержащих результаты наблюдений и исследований эндемических очагов флюороза более чем в восьмидесяти странах, превышает две тысячи. Очень много очагов флюороза выявлено в США, Индии, Португалии, Болгарии и Китае.

На постсоветском пространстве флюороз зубов встречается в странах Балтии, Закавказья, Средней Азии, Молдове, Казахстане, в Калининградской области. В Украине эндемические очаги флюороза зубов встречаются в Киевской, Полтавской, Харьковской, Донецкой, Днепропетровской, Винницкой, Сумской областях.2-6

Распространенность заболевания в эндемических очагах, судя по результатам многочисленных исследований, нарастает по мере увеличения содержания фтора в питьевой воде. Причем даже при низком, близком к оптимальному содержании фтора флюороз поражает 10–12% жителей проблемного географического региона (табл. 1).8

Патологические изменения при флюорозе зубов включают особое крапчатое изменение их эмали. Крапчатая эмаль содержит фтор в 16 раз больше нормы. На такой эмали появляются беловато-желтые, коричневые пятна, очаги деструкции. Поражение зубов при флюорозе часто сочетается с поражением других органов и систем. Поражение скелета начинается в местах с лучшим кровоснабжением. Вначале повышается плотность и появляются экзостозы на позвонках, костях таза, основании черепа и ребрах. Трабекулы заметны даже на мелких костях кисти, костномозговой канал трубчатых костей уменьшен. В дальнейшем на рентгенограмме кости выглядят увеличенными, с неправильными контурами вследствие обызвествления связок и сухожилий. Наблюдается поражение мышц и нервной системы (боли в суставах, снижение болевой и температурной чувствительности).6,8 Поражение скелета флюорозом отмечено при концентрации фтора в пределах 5-13 мг/л, а при сочетании неблагоприятных факторов — при 3 мг/л. Как правило, развитию флюороза способствует и жаркий климат, ведущий к увеличению потребления воды и отложению фтора в костях; плохие социальные условия и неполноценное питание: недостаток белков, витаминов С и D, кальция, а также недостаток потребления молока и овощей. Флюороз скелета, как правило, развивается в течение 15-20 лет при содержании фтора в воде около 10 мг/л и в течение 30 лет при концентрации 5-6 мг/л.8

Степени поражения зубов флюорозом

Первая классификация степеней флюороза, предложенная Р. Д. Габовичем в 1949 году3,6

Незначительные изменения эмали зубов в виде единичных, мелких либо меловидных, либо фарфороподобных пятнышек или полосок, занимающих не более трети поверхности зубов — чаще всего резцов, моляров или премоляров.

Проявляется распространением этих пятнышек или полос по поверхности примерно половины коронки зуба. На этой стадии наблюдается повышенная устойчивость зубов к кариесу. Одновременно из>за нарушения процессов минерализации в эмали снижается содержание кальция, а сама эмаль приобретает характерную меловидную окраску.

Большие пигментированные пятна занимают более половины поверхности зуба. Претерпевает изменения дентин пораженных зубов: они становятся более хрупкими и, к тому же, для них характерна повышенная стираемость.

Добавляется нарушение целостности эмалевого покрова и образование бесцветных или окрашенных в коричневый цвет точечных эрозий. В особо тяжелых случаях точечные эрозии сливаются, что приводит к нарушению контуров коронки зуба.

Сейчас чаще используется классификация В. К. Патрикеева, который выделил две формы проявлений: дисплазию — поражение зубов без утраты тканей (штриховую, пятнистую и меловидно-крапчатую формы) и гипоплазию — поражение с утратой тканей (меловидно-крапчатая, эрозивная и деформирующая формы).3,5,6

При штриховой форме на коронках зубов появляются штрихи, которые, сливаясь, образуют вид меловидных пятен. При меловидно-крапчатой форме отмечаются меловидные пятна всей коронки, поверхность коронки шершавая, поэтому эта форма относится и к дисплазиям, и к гипоплазиям, так как восстановить целостность коронки зуба при лечении невозможно. К тяжелым формам можно отнести эрозивную и деформирующую формы, при которых наблюдаются эрозии, повышенная стираемость зубов, деформация прикуса. П. Т. Максименко и А. К. Николишин3 выделяют ограниченный и генерализованный флюороз. Причем при ограниченной форме поражаются только отдельные зубы, чаще всего верхние центральные резцы и первые постоянные моляры. Это зависит от времени поступления фтора в организм, возраста ребенка и общего состояния. При употреблении питьевой воды, которая содержит фтор в повышенной концентрации, у детей первого-второго года жизни (период минерализации зубов) развивается ограниченный флюороз резцов и первых моляров. Если фтор стал поступать на втором-третьем году жизни — розвивается ограниченный флюороз премоляров и вторых моляров.

Любая из вышеописанных форм, как показал в свое время Г. Д. Овруцкий, сохраняется на всю жизнь.4,8 Одна форма заболевания не переходит в другую даже при замене водоисточника, вне зависимости от содержания в нем фтора. При этом тяжесть поражения зубов флюорозом в эндемическом очаге в определенной мере зависит от степени чувствительности организма к фтористой интоксикации.

Реабилитация

Флюорозное поражение практически необратимо, поэтому можно точно сказать, что лечение заключается скорее в реабилитационных мероприятиях и предотвращении дальнейшего поражения, о чем пойдет речь в разделе, посвященном профилактике.

При легкой форме флюороза можно провести химическое, светодиодное или лазерное отбеливание зубов. После него обязательно проводится реминерализация зуба, заключающаяся в нанесении на его эмаль соединений фосфора и кальция при помощи ультрафонофореза, электрофореза или путем аппликации реминерализующих растворов. Реминерализация зуба при флюорозе требует проведения как минимум 10 процедур, оптимально — 15-20 процедур на курс лечения.3,5

Процедура отбеливания оказывается неэффективной при выраженной меловидно-крапчатой, эрозивной и деструктивной формах флюороза. В этих случаях применяется прямая реставрация зубов или ортопедическое лечение с использованием виниров или люминиров.

При флюорозе тяжелой степени с деструктивными изменениями тканей зубов часто наблюдается стираемость, поэтому показано комплексное лечение с проведением тотальной реабилитации композитными или керамическими накладками и коронками.

Клинические примеры

В клинику обратились юные пациенты с генерализованным флюорозом зубов. Жалобы были схожи — неэстетичный вид передних зубов, который мешал их общению со сверстниками. И в первом, и во втором случае наблюдался генерализованный флюороз с серьезным эрозивным поражением зубов. Генерализованный флюороз встречается у детей, которые длительное время проживали в эндемических очагах и употребляли питьевую воду с высоким содержанием фтора (больше 2,0 мг/л). При этом поражаются все зубы или большинство зубов, наблюдается разнообразие элементов с разной степенью тяжести заболевания, встречающихся одновременно на разных зубах.5,6 Необходимо отметить, что зубы, пораженные флюорозом, имеют другие свойства флуоресценции, на свечение при ультрафиолетовом облучении влияет количество белков и органических компонентов. Таким образом, чем тяжелее проявления флюороза, тем сильнее свечение сопровождается гашением первичной флуоресценции эмали — вследствие тяжелых нарушений структуры и изменений элементного состава твердых тканей зубов. Это часто используется при дифференциации степеней флюороза с другими проявлениями некариозных поражений эмали зубов.3

Пациенты долгое время наблюдались по месту жительства. Единственным вариантом лечения, которое проводилось, была реминерализующая терапия, в дальнейшем планировалось проведение отбеливания зубов. Естественно, конечной целью устранения дисколорита зубов является создание приемлемого эстетического результата так консервативно, насколько это возможно. И если лечение легких форм флюороза обычно можно компенсировать с помощью офис/домашнего отбеливания с различными концентрациями перекиси водорода или перекиси карбамида, в более серьезных случаях возможно проведение микроабразии. Тем не менее, наиболее часто ограничением использования отбеливающих агентов у детей является раздражение десен, чувствительность зубов, а иногда даже возникновение реакции гиперемии пульпы. Собственно отбеливание обычно занимает не так много времени, как последующая реминерализация тканей зуба, и иногда поверхностные ткани после реминерализации становятся в достаточной степени минерализованными, в то время как более глубокие слои – пористыми, и таким образом меловидные поражения часто сохраняются. Кроме того, иногда во время реминерализации сложно предотвратить экзогенное прокрашивание пористых тканей, что может вызвать формирование коричневых пятен вместо белых, которые создают еще большую эстетическую проблему.10,11

Эмаль при флюорозе включает как участки деминерализации, так и участки гиперминерализации и имеет показатели опаковости около 70-80 ед., то есть слишком опаковая, поэтому, чтобы мимикрировать, подстроиться под исходную яркость и опаковость зубов, были выбраны весьма необычные оттенки (фото 3). Реставрация выполнялась в трехслойной технике, где сочетание оттенков яркого и опакового (опаковость 77 ед.) нанокомпозита Эстет-Икс ЭйчДи и более теплого и менее опакового оттенка (опаковость 68 ед.) оттенка DB ормокера Церам-Икc Дуо позволяли воспроизвести мозаичную форму внутренних включений естественных флюорозных зубов и замаскировать подлежащий пигментированный дентин. Имитация поверхностной эмали проводилась оттенком XL (оттенок для отбеленных зубов, опаковость 30 ед.) материала Эстет%Икс ЭйчДи.

Препарирование включало снятие явно пигментированных тканей и блестящего слоя эмали. В случае если речь шла об одиночной эрозии, препарировалась только пигментированная зона. Препарирование проводилось борами с красной и зеленой маркировкой так консервативно, насколько это возможно. После расчета зубного ряда во втором клиническом примере запланирована реконструкция зубного ряда, в первом — лишь реконструкция передних зубов путем изготовления композитных ламинатов четырех верхних резцов и расшивания точечных эрозий на клыках и нижних резцах с маскировкой коричневых пятен оттенком композита, совпадающим по опаковости с деминерализованной эмалью. Иссекались только гиперпигментированные ткани, которые на передних зубах могут подсвечивать изнутри через тонкий слой даже весьма опакового композита.

Процедура склейки с флюорозной эмалью и дентином может оказаться непростой задачей.

Прочность адгезии с композитом выше при легкой или умеренной степени поражения. В сложных случаях помогут некоторые изменения в подготовке, различный подход ко времени протравливания и выбору адгезива. При реставрации зубов с легкой степенью поражения рекомендован стандартный протокол протравливания ортофосфорной кислотой, то есть 15 с для дентина и 30 с для эмали, однако при гиперминерализации (поверхность эмали имеет менее меловидный и более прозрачный характер) рекомендовано увеличивать время протравливания в пределах эмали, а при большем количестве деструктивных элементов стараться избегать и/или уменьшать экспозицию кислоты на этих участках.10,11 Что касается адгезивов, то известно, что чаще рекомендуется использовать либо самопротравливающиеся адгезивы, комбинируя их с 15-секундным протравливанием эмали, либо ацетонсодержащие адгезивы низкой вязкости для более быстрого испарения растворителя и из-за лучшей способности пропитывать слишком пористую эмаль и тем самым выравнивать показатель преломления света.10,13 Таким требованиям как нельзя лучше отвечает ацетонсодержащий адгезив более легкой текстуры и низкой вязкости Прайм Энд Бонд ЭнТи.

После 30-секундного протравливания эмали и адгезивной подготовки адгезивом Прайм Энд Бонд ЭнТи тонким слоем нанесен ормокер, этот материал имеет лучшие характеристики вклеиваемости к эмали, что весьма затруднительно для вклейки слоя нанокомпозита. Также одна из целей такого перекрытия — более быстрая стабилизация адгезивного слоя. Далее нанесли неоднородный тонкий слой Эстет-Икс Эйч Ди оттенка WO с учетом запланированной конфигурации подсвечивающих ярких внутренних элементов (мамелонов, пятен и полосок), в поднутрения внесли ЦерамИкс Дуо оттенка DB, и завершающий слой — имитатор отбеленной поверхностной эмали материала Эстет-Икс ЭйчДи, оттенок XL. Этапы шлифовки и полировки выполнялись по стандартному протоколу. Предварительная шлифовка проводилась борами с желтой маркировкой (Шофу), шлифовка — формами Энхенс (Дентсплай), окончательная полировка — пастами Призма Глосс. Окончательный анализ внешнего вида — после завершения гидратации зубов. Нужно отметить, что флюорозные зубы обладают повышенной дегидратацией, что часто является подводным камнем при выполнении реставраций.

В обоих представленных случаях эстетической реабилитации получены хорошие результаты, зубы не создают впечатления слишком опаковых, и глубина, полученная сочетанием разных по опаковости оттенков композитов, перекликается с неоднородностю поверхности натуральных зубов. Минимальная коррекция эрозий на видимых поверхностях остальных зубов улучшает внешний вид улыбки в целом. Конечно же, реставрация не является собственно лечением флюороза, это лишь эстетическая реабилитация. Поэтому особое внимание следует обратить на последующую реминерализацию зубов. Для реминерализующей терапии пациентам с флюорозом можно назначать реминерализующие бесфтористые гели Р.О.К.С. Минералс, крем ТусМус (Джи Си) и т.д.

Профилактика

Профилактика флюороза включает коллективные и индивидуальные мероприятия. В ходе разъяснительных беседах с родителями пациентов мы обратили их внимание на необходимость ограничения поступления фтора в организм ребенка буквально с момента рождения. Сделать это можно несколькими путями:

  • максимально сократить потребление воды с высоким содержанием фтора;
  • по возможности питьевую воду заменить минеральной или водой из источников с низким содержанием фтора;
  • самостоятельно дефторировать воду кипячением или замораживанием;
  • во время школьных каникул вывозить детей из эндемического очага флюороза;
  • в рацион детей включать как можно меньше продуктов, содержащих большие количества фтора (морская рыба, жирное мясо, топленое масло, крепкий чай);
  • не пользоваться фторсодержащими пастами.6,8

Все эти методы профилактики должны были бы разъясняться непосредственно по месту жительства детей в период минерализации зубов в детских поликлиниках при профилактических осмотрах.

Кроме того, с целью профилактики детям необходимо назначать кальция глюконат, кальция глицерофосфат, кальция лактат, фитин и поливитамины (в дозировке по возрасту).3,5,8

Общественные мероприятия профилактики флюороза

  • дефторирование воды на водоочистительных станциях;
  • смешение вод, имеющих разную концентрацию фтора, для снижения содержания этого элемента;
  • применение водных фильтров;
  • обеспечение летнего пребывания детей в местах с низким содержанием фтора;
  • oбеспечение детских учреждений привозной водой с низким содержанием фтора;
  • ввоз на данные территории овощей и фруктов, выращенных в местах, где содержание фтора находится в пределах нормы.

Местно можно применять реминерализующие препараты, не содержащие фтор (например, Р.О.К.С. Минералс, ТусМус) в индивидуальных или стандартных капах.

Необходимо обратить внимание родителей на уход за реставрированными зубами. Для сохранения блеска лучше всего подходят пасты с предельно допустимыми значениями индекса РДА/RDA (Radioactive Dentin Abrasion) 20-70 единиц. В случае с уходом за флюорозными зубами рекомендовано использовать пасту без содержания фтора. В таблице 3 приведены бесфтористые пасты, которые мы обычно можем рекомендовать как детям, так и подросткам.

Заключение

Несмотря на «торжественное шествие по планете» таких процедур, как отбеливание, изготовление керамических виниров, есть пациенты, у которых мы не можем применить столь агрессивный и инвазивный подход. Именно прямая реставрация и возможности подбора необходимых композитных материалов с разной опаковостью и цветовой палитрой позволяют выполнять реабилитацию юных пациентов с некариозными поражениями, дисколоритами достаточно быстро и эффективно.

Арт-фото Юрия Дьяченко.

Литература

  1. Наталья Биденко. Эстетика временных зубов:фантазия или реальность. —ДентАрт. –2013. –№3:72 –С.68.
  2. А. Ватте, М. Эдди. Изменение цвета и окрашивание зубов: обзор литературы. –ДентАрт –2002. –№1 –С. 46.37
  3. А.К. Николишин. Флюороз зубов.1999. –С.5.
  4. Романовская Л. Д. и др. Инструментальные денситометрические методы в прогнозировании риска возникновения кариеса в очаге развития флюороза. www.koi.mks.ru
  5. Вольф А. Г. Эндемический флюороз зубов. www.dentist.by.ru
  6. Чубаров К.М. Флюороз. www.set.nw.ru
  7. Фармакология в стоматологии. www.stomatolog.md
  8. Л. В. Львова. Держи баланс. www.provizor.com.ua
  9. Хухрянский В. Г. и др. Химия биогенных элементов. — Киев: Вища школа, 1990.
  10. Shafiei,M.S. Tavangar, A.A. Alavia. Direct Esthetic Rehabilitation of Teeth with Severe Fluorosis: A Case Report, Jornal оf Dentistry (Shiraz).
  11. Neeraj Gugnani1, IK Pandit1, Virinder Goyal2, Shalini Gugnani3, Jyoti Sharma4, Shikha Dogra2J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2014 Apr-Jun;32(2):176-80. doi: 10.4103/0970-4388.130996. Esthetic improvement of white spot lesions and nonpitted fluorosis using resin infiltration technique: Series of four clinical cases.
  12. P.G.Waidyasekera, T. Nikaido, D.D.S. Weerasinghe, K.A. Wettasinghe, J. Tagami J Dent. 2007 Dec;35(12):915>22. Epub 2007 Oct 10. Bonding of acidetch and selfetch adhesives to human fluorosed dentine.
  13. Waidyasekera PG1, Nikaido T, Weerasinghe DD, Tagami J.,Dent Clin North Am. 2006 Jan;50(1):87>118, vi>vii.,Conservative aesthetic solutions for the adolescent and young adult utilizing composite resins.
Наверх