Прямая реставрация против непрямой: Полтавская битва

«ДентАрт» №4, 2009 год

Долгие годы длилось негласное противостояние ортопедов-стоматологов и стоматологовтерапевтов. И даже сейчас, когда растет новый класс специалистов-универсалов, работающих и в прямой, и в непрямой техниках, мы склоняемся к тем или иным методам, часто необоснованно, часто из-за страха осложнений. Внутренний «ортопед» или «терапевт» побеждает. И ведутся нескончаемые войны на форумах, где аргументы «так принято во всем мире!» и «а что бы вы себе хотели?» парируются острыми репликами на тему «мой клинический опыт». Где же истина и кто прав в этих словесных баталиях? Ответ на этот вопрос должен был родиться 24-26 сентября в Полтаве на осеннем семинаре «Прямая реставрация против непрямой: Полтавская битва».

Семинар был приурочен 300-летию Полтавской битвы — апогея Северной войны, когда сошлись воины трех армий: российской, шведской и украинской. По аналогии же с битвой на сцене должны были схлестнуться представители трех направлений техники реставрации: прямой, непрямой и полупрямой. Как и в исторической битве, в Полтавской стоматологической был и судья — время, меняющее отношение к результату. Отдаленные результаты, рекламации и мониторинг заболеваемости — вот рефери наших технологий.

Прямая реставрация: достоинства и недостатки

Открыла семинар лекция доктора медицинских наук Ларисы Ломиашвили (Омск, Российская Федерация). Сравнив семинар с олимпиадой, где лекторы борются за победу, профессор Ломиашвили снова подняла проблему изучения процесса моделирования зубов. Пробелы в знаниях анатомии зубов, одонтоглифики, микрорельефа зуба, вариабельности форм, этапов пришлифовки — все это сказывается на общей работе специалистов. Терапевты делают плоские пломбы, ортопеды допускают к фиксации плоские коронки… Если терапевт-стоматолог сделает 8 плоских пломб, происходят функциональные изменения, затрагивающие мышечный аппарат зубочелюстной системы, что сказывается на работе сустава. Нужно стремиться к восстановлению анатомической формы зуба, причем с учетом вариабельности форм. Ведь незнание зачастую приводит к серьезным ошибкам, особенно у пациентов с множественными реставрациями. Помочь в реставрации должны инструменты для моделирования композита (гладилки, штопферы, карверы) с определенной индивидуальной геометрической формой, характерными гранями и углами. Лектор предложила нашему вниманию фильм, созданный на кафедре Омской государственной медицинской академии, о технологии модульного построения зубов, где зуб рассматривается как комплекс одонтомеров. Автор детально остановилась на слабых и сильных сторонах прямых и непрямих технологий.

Преимущества прямых реставраций неоспоримы. Это и восстановление зубов в одно посещение, и возможность легкой коррекции формы и цвета. Работу от начала до конца курирует один доктор, отвечает за все. Нет необходимости передавать информацию о цвете и форме зубному технику, меньше субъективных ошибок. Нет психологических конфликтов, несовместимости с другими членами стоматологической команды. Доктор независим от работы зуботехнической лаборатории, от ее материально-технического оснащения. Главное же преимущество прямых реставраций — щадящее препарирование тканей зуба, зуб как орган остается жизнеспособным.

Что касается композитных материалов: они не вызывают аллергических реакций, гальваноза и, как следствие, тяжелых заболеваний слизистой рта. При необходимости депульпирования зуба можно найти корректный подход, без нарушения целостности конструкции. Отметила Лариса Михайловна и доступную стоимость лечения по сравнению с непрямыми конструкциями, что немаловажно в условиях экономического положения в наших странах. Если говорить о сохранении живых зубов, нужно отдавать предпочтение прямым технологиям. При депульпировании зубов нарушаются ассоциативные связи с корой головного мозга. По исследованиям английских ученых, чем меньше зубов, тем ниже IQ в преклонном возрасте, тем выше риск болезни Альцгеймера!

При прямых реставрациях зуб как орган находится в контакте с ротовой жидкостью и окружающими тканями, сохраняется зубодесенное прикрепление, происходит обмен веществ в системе зуб — слюна.

Меньшая вероятность стресса у пациентов при восстановлении зубов в терапевтическом кресле. Пациент не видит промежуточных этапов обработки зубов под ортопедические конструкции, нет необходимости в привыкании инородного материала в полости рта. Есть возможность вести динамическое наблюдение за тканями самого зуба, за состоянием пародонта, отмечать негативные моменты, например пигментированные ткани, прокрашивание, усадку материала. Природа — лучший архитектор. В организме человека есть самый лучший индивидуальный артикулятор. Если применить знания и умения, можно получить объективную информацию о состоянии зубочелюстного аппарата до, во время и после восстановительного лечения.

Недостатки прямых реставраций:

  • возможность усадки композита;
  • ограниченная возможность регистрации окклюзионных взаимоотношений;
  • возможность нарушения технологий, попадания влаги, крови;
  • вероятность ошибки при исполнении сложных манипуляций (человеческий фактор);
  • ограниченность временного промежутка и необходимость высокоразвитых мануальных навыков.

Резюмируя, Лариса Михайловна отметила значение инноваций в медицине. На основе принципов развивающего обучения у врачей формируется установка на поиск новых способов деятельности в нестандартных условиях. И тогда получение достойного результата за короткий период времени, как по мановению волшебной палочки, станет возможным!

Преимущества и недостатки непрямой реставрации

В битве осеннего семинара армию ортопедов олицетворял Алексей Перегудов (Москва, Российская Федерация). Интересным историческим отступлением была информация, перекликающаяся с темой семинара — небезызвестная стоматологическая деятельность Петра I. Докладчику удалось принять участие в исследовании зубов, удаленных Петром! Реестр из 64 удаленных зубов позволил систематизировать и проанализировать причины удаления. Зубы удалены хорошо, с сохранением всех корней. Основные причины: сообщение кариозной полости с полостью зуба, стертость зубов, низкий уровень гигиены, однако ни один зуб не был лечен. У Петра I была четкая система протоколирования. Сохранились данные о людях, так сказать, пациентах царя, например: зуб графа Апраксина, тайного советника, генерал-адмирала.

Лектор оппонировал статье Сергея Радлинского, напечатанной семь лет назад в журнале « Д е н т А р т » , проследив эволюцию взглядов на прямую и непрямую реставрации. Алексей Перегудов остановился на преимуществах непрямой реставрации. У врача есть большая возможность контролировать анатомо-топографическую и функциональную части реставрации. Толщина клеевого шва при фиксации реставрации минимальна, полимеризационная усадка не способна повлиять на прочность стенок полости. Непрямой метод обеспечивает лучшее качество, лучшую цветостабильность поверхности, полную инертность, не вызывает сенсибилизацию. Существует возможность имитации особенностей внешнего вида зубов. Непрямые реставрации требуют гораздо меньшего периода изоляции рабочего поля. Трудозатраты врача, сложность выполнения при непрямой реставрации — ниже, в то время как комфорт пациента — несоизмеримо выше. Реставрации не теряют блеск, нет необходимости ежегодной полировки. Эксплуатационные возможности наружного контура непрямой реставрации выше, чем прямой. Износоустойчивость выше по сравнению с тканями зуба. Кроме этого, в сравнении с композитными у керамических реставраций процесс старения более длительный, как и долговечность.

Но, несмотря на такой длинный список преимуществ, недостатков у непрямой реставрации тоже много: более длительное время препарирования под коронки, с большим иссечением непораженных тканей зуба и соблюдением определенных правил формирования полости. С появленим новых керамических масс (при изготовлении реставрации методом литьевого прессования) толщина реставрации в любом сечении допускается около 0,4 мм. Возможность коррекции нарушения краевого герметизма при прямой реставрации выше, хотя при непрямой реставрации тоже коррекция возможна, но при расширении клеевого шва. При изготовлении непрямой реставрации процесс контроля эстетической части сопряжен с несколькими примерками или дополнительным оснащением. Алексей Перегудов особо остановился на мониторинге окклюзионных контактов после проведения прямых и непрямых реставраций с помощью аппарата Т-СКАН (T-SCAN), о котором рассказал Рамаз Орджоникидзе (Тбилиси, Грузия). Аппарат T-СКАН позволяет определить локализацию, последовательность появления окклюзионных контактов во времени, долевое участие каждого зуба, топографию проекции результирующей силы и динамику общего вектора окклюзионной нагрузки всех окклюзионных контактов. Аппарат представляет собой датчик с сенсорами, которые переносят данные о контактах в 2Д и 3Д проекциях с условной цветовой кодировкой на экран монитора.

Подытожив сказанное, Алексей Перегудов процитировал Сергея Радлинского: все мы за хорошую, демонстрирующую полную биологическую совместимость, непрямую реставрацию, и также за хорошую прямую реставрацию. Мы против плохих прямых и непрямых реставраций. Но лектор подчеркнул ограниченное место для применения прямых реставраций: реставрации функционально ненагруженных участков коронки зуба; реставрации твердых тканей зубов пациентов пожилой возрастной группы, с обнажением дентина на окклюзионных поверхностях; реставрации при наличии адекватных антагонистов (съемный протез).

Антикризисное предупреждение рекламаций в стоматологии

Казалось бы, лекция Виктора Бойко (Санкт-Петербург , Российская Федерация), автора многих статей ж у р н а л а «ДентАрт», не имеет к теме семинара прямого отношения. Но опровергнуть факт, что рекламация затрагивает всех стоматологов независимо от избранной ими техники работы — невозможно. Лекция сопровождалась таким воодушевлением всех слушателей, что было понятно: с явлением рекламаций многие знакомы не по наслышке.

Рекламация — громкое выражение неодобрения выполненной работе, услуге. Предмет рекламации — объективное несоответствие качества вещи (услуги): условиям договора, Госстандарту, обещаниям исполнителя, техническим условиям, образцам, правилам торговли, стоимости услуг. Виктор Бойко отметил, что настоящий кризис, на который мы пеняем, полезен тем, что мобилизует потенциалы участников рынка услуг. В условиях кризиса надо использовать любую возможность увидеть и преодолеть существенные и мелкие недостатки в работе клиники. Чем больше рекламаций, тем хуже положение дел в клинике, но тем больше шансов изменить ситуацию к лучшему и увеличить доходы.

Рекламация — это категория коммерческая. За любую рекламацию, даже необоснованную, исполнитель расплачивается своей репутацией, при этом действует закон иррадиации: брак делает один стоматолог, негативное впечатление распространяется на весь коллектив. 100 недовольных пациентов ведут к потере 32-36 существующих и потенциальных пациентов. У 25% покупателей ухудшается отношение к фирме, если претензии не были своевременно удовлетворены. Узнать о рекламациях мы можем из двух разных источников. Источники рекламаций по инициативе пациента: жалобная книга, почтовый ящик, обращение к персоналу или руководству. Другие источники рекламаций по инициативе исполнителя: обратная связь, встречи с пациентами. В целом с помощью рекламаций выявляются реальные оценки со стороны пациентов качества лечения, услуги, сервиса; достигнутый уровень развития клиники, ее конкурентоспособность; проблемные зоны в работе клиники.

Существуют правила работы с рекламациями: выявлять рекламации по собственной инициативе; обращать внимание в среднем диапазоне отзывов пациентов; немедленно реагировать на рекламацию; извиняться перед пациентом и сообщать о принятых мерах; изучать рекламации. Причины рекламаций — это стечение клинических обстоятельств, врачебные ошибки, попустительство персонала, сокращение объема профессионального общения, нарушение субъективных отношений, исполнение доктором «плохих» ролей, негативные установки по отношению к пациентам. В условиях кризиса нам нужно использовать все возможности, чтобы навести порядок в своей клинике и работе!

Полупрямая реставрация, ее преимущества и недостатки

Приезд лектора такого масштаба, как Дидье Дичи (Женева, Швейцария) — событие всегда долгожданное. Многие из присутствующих на семинаре могли оценить и попытаться перенять уникальный почерк его клинической работы на мастер-классах, организованных учебным центром «Аполлония», в Женеве и Полтаве. В технике полупрямых композитных реставраций лектор работает более 20 лет. Его современная практика «Женева Смайл Центр» расположена в бизнес-квартале Женевы на берегу Женевского озера.

Как и для прямых реставраций, для полупрямых обязательным условием является использование раббердама, адгезивной техники, и желательно использование увеличения. Полупрямые реставрации, вкладки или накладки, могут быть изготовлены как собственно в полости рта, так и на модели. Показаниями к полупрямым реставрациям являются: большие полости в жевательных зубах, проксимальные полости, затрудненное открывание рта у пациента. Полупрямые реставрации позволяют контролировать полимеризационную усадку; облегчают работу над анатомической формой, например, со стороны контактной поверхности; просты в реализации, при условии одиночных дефектов; улучшают адаптацию реставрации. Но нужно отметить большее время выполнения и высокую стоимость полупрямых реставраций по сравнению с прямыми. Таким образом, при восстановлении больших полостей стоит отдать предпочтение полупрямым и непрямым реставрациям. При множественном восстановлении в боковом участке — предпочтение непрямым техникам. Средний срок службы непрямых реставраций от 7 до12 лет, уровень осложнений около 3%.

Дидье Дичи остановился на клинических моментах внутриротовой полупрямой техники. После препарирования полости линейной прокладкой из текучего композита выполняется проклеивание полости с заполнением всех поднутрений. Поверхность обрабатывается специальным изоляционным лаком Раббер-Сеп (Rubber-Sep) фирмы Kерр для исключения приклеивания реставрации. Обычно используется послойная техника построения из эмали и дентина без опасения за полимеризационную усадку. После извлечения реставрации выполняется ее цементирование на композитный материал. Эта техника хороша для премоляров и первого моляра, в полостях простого дизайна, так как в полостях сложного дизайна возможна блокировка реставрации. Клинические моменты внеротовой полупрямой техники. После препарирования снимается оттиск из альгинатной слепочной массы либо из C-силикона средней консистенции, рабочая модель отливается из Асиликона, и на модели моделируется накладка или вкладка. Положительным моментом есть то, что можно применить сепарацию для хорошей адаптации контактной поверхности. Далее реставрация фиксируется так же, как и при внутриротовой технике. При этой технике нет ограничений по форме полости и возможна реализация в любых боковых зубах.

Концепция, которую Дидье Дичи опубликовал еще в 1998 году, касается применения под полупрямые реставрации линейных прокладок во всех случаях: в неглубоких полостях применяется толстый слой адгезива, в средних и глубоких — линейная прокладка из текучего или базового композита. За счет этого происходит блокирование поднутрений, запечатывание дентина и выведение полости из$под десны. Этот слой служит амортизатором при фиксации вкладки. Лучшие результаты дают текучие композиты с высокой наполненостью, например Тетрик флоу. Для линейных прокладок не рекомендуется использовать компомеры или стеклоиономеры, т.к. с течением времени они могут привести к трещинам зуба. Для предотвращения разницы в истирании рекомендуется фиксировать вкладку или накладку на композит средней консистенции под действием ультразвуковой вибрации посредством специальной ультразвуковой насадки с керамическим наконечником для уменьшения вязкости композита и улучшения фиксации. На последнем этапе реставрация покрывается глицерином для полимеризации без кислорода, с целью нивелирования слоя, ингибированного кислородом. Лектор подчеркнул, что полупрямая реставрация — некий компромисс между прямой и непрямой: лечение происходит в один визит, как при проведении прямой реставрации, но качество адаптации возрастает, как у непрямой. Выбор за стоматологами.

Долговечность прямых и непрямых реставраций

Определенную роль «рефери» должен был играть доклад Яна Ван Дейкена (Умио, Швеция) — профессора кафедры материаловедения Университета Умио. Ян Ван Дейкен отметил, что представляет Швецию, и в этот день, когда вспоминается ее поражение, испытывает определенное чувство сожаления… «Хотя я — голландец, и эти чувства не столь глубоки…», — улыбнувшись, заметил он. Мы знаем, как делать реставрации различными техниками, но не знаем, как они ведут себя в полости рта. 90% реставраций выполняются для ликвидации последствий кариозных поражений. И целых 50% переделываются в течение нескольких лет. Неудачи, которые мы сами диагностируем: вторичный кариес, переломы материала, эстетические проблемы и т.д. Мы переделываем работу, которую делали раньше, хотя случев переделок в последние годы становится меньше (снижение с 70% до 50%). Но все равно это очень высокий процент неудач. Факторы, влияющие на переделку: ошибки врачей, реставрационные материалы, отношение пациентов, лабораторные ошибки. Качество реставрации зависит от материала, из которого она изготовлена, адгезивной системы, размера и места локализации полости, клинической картины в полости рта пациента (кариесогенность, бруксизм), умения и возможностей стоматолога, выполняющего реставрацию, технических особенностей ее изготовления.

Появление огромного количества новых материалов остро ставит перед стоматологом вопрос выбора эффективного для работы материала. Помочь в анализе нашей работы должны исследования отдаленных результатов. Есть три вида исследований: селективное, долговременное и клиническое. Селективное исследование учитывает, как часто и почему производилась замена реставраций. Существует проблема в оценке данных такого исследования. Проблема в том, что мы рассматриваем реставрации, подвергшиеся замене, то есть те, которые потерпели полную неудачу в полости рта, а не те, которые находятся в полости рта, но, возможно, требуют определенной коррекции. В таких исследованиях мы, к сожалению, не можем дать оценку долговечности самого материала. При долговременных исследованиях мы наблюдаем все реставрации на протяжении длительного времени из года в год, оценивая по 3-бальной системе их качество: 0 — отличное качество, без изменения и стирания материала реставраций, без краевого прокрашивания, а 3 — очень плохое качество реставраций, со сколами, не поддающимися починке, вплоть до выпадения реставраций или возникновения боли. Долговременные исследования более сложные, так как следует наблюдать одну и ту же группу пациентов с контролем через определенный период времени.

Профессор Ван Дейкен привел данные одного из последних больших селективных исследований в Северной Швеции. Регистрировались все новые реставрации 99 стоматологов в 31 клинике у пациентов старше 15 лет в течение 2 недель. Исследовались 2834 реставрации у 2295 пациентов, в 97% случаев в постоянных зубах. Чаще всего производилась замена старых реставраций на новые в полостях класса II по Блэку. Как для постановки новых, так и для замены старых реставраций чаще всего использовался композит. Можно сказать, амальгама ушла из обихода стоматологов этого региона. Реставрации из композита подверглись замене в 58% случаев, из амальгамы — в 33%, из стеклоиономерных цементов — в 6%, из других материалов — в 3%. Долговременность реставраций из амальгамы перед их заменой составила 16 лет, из композита — 6 лет, из стеклоиономерного цемента — 11 лет, лабораторных коронок — 14 лет. Эти данные усредненные. Если посмотреть на долговечность реставраций в полостях класса III, где композит применяется уже давно, усредненное значение ретенции композитной реставрации — 14 лет.

Так как применение композита в полостях класса II по Блэку стало допустимым около 10 лет назад, результаты могут иметь погрешность из$за недостаточного количества реставраций в данном временном периоде. Причем у стоматологов с опытом работы композитом более 15 лет срок службы реставраций в полости рта пациентов на порядок выше. Более опытные стоматологи откладывают как можно дольше замену реставрации, отдавая предпочтение ее починке. Вторичный кариес и чувствительность были наиболее частой причиной замены реставраций, на втором месте — раскол зуба, что, возможно, связано с предыдущими пломбами из амальгамы в этих зубах.

Долгосрочное исследование более реалистично. Одно из таких исследований было проведено в Копенгагене (Дания). На протяжении трех лет (1999-2002 гг.) все реставрации в постоянных зубах у детей 12-17 лет наблюдались и регистрировались по данным 115 стоматологов, работающих в системе Датского здравоохранения. Количество пациентов — 2881, всего выполнено 4355 реставраций. Реставрации полостей класса II чаще других выполнялись при первичных вмешательствах и подвергались более частой замене.

Не получено разницы по критерию чувствительности в зубах, которые были лечены при использовании прокладок (Дайкал, стеклоиономерные цементы) или без них. Чем моложе пациент, тем более вероятно возникновение послеоперационной чувствительности. Срок службы реставраций у более взрослых пациентов (15-17 лет) выше, чем у младших. Чем больше был размер полости, тем ниже срок службы реставраций. Что касается материалов, которые использовались в данном исследовании, — это Геркулайт и Спектрум, и существенной разницы в сроке службы реставраций из этих материалов не обнаружено. Причины замены реставраций: на первом месте вторичный кариес, вторая распространенная причина — боль, третье место занимают сколы материала.

Средний уровень неудач реставраций из композитов за период с 2001 по 2003 год по 31 исследованию составил 2,0%. За 1988$2000 год (34 иследования) уровень неудач составлял 2,4%. Разница показывает, что новые материалы характеризуют себя лучше. Но если выделить из исследования материалы, исчезнувшие с рынка (Аристон, Солите, Дефинит), которые давали катастрофические показатели неудач (7-12%), то ежегодные неудачи реставраций из композитов составят всего 1,2 %.

При использовании композита с керамическими вкладками (инсертами) неудачи составляют 3,6%. Для компомеров уровень неудач 1,2%. Цементы, усиленные опилками серебра, неприемлемы — неудачи в 7$8% случаев. Композитные вкладки имеют 1,9% неудач, золотые вкладки — 1,2%. Реставрации, выполненные в открытой сэндвичтехнике (стеклоиономерный цемент имеет сообщение с наружным контуром реставрации), дают более высокий уровень неудач в сравнении с закрытой сэндвич-техникой. Лектор отметил, что срок службы восстановленых реставраций гораздо ниже. Если раньше основной причиной неудач являлся вторичный кариес, то в данный момент основная причина замены реставраций — ее сколы или поломки. Возможно, это связано с эволюцией адгезивных систем и материалов.

Исследования коронок на селективных группах пациентов. Металлокерамические коронки, которые имели средний срок службы более 15 лет, зарегистрированы в количестве 69%-74%. Ежегодные неудачи с металлокерамическими коронками составили около 2,7%. Это более значительный процент неудач, чем у композитных пломб. Керамические вкладки, просуществовавшие от 1,5 до 11,5 лет, по данным 36 исследований, дали уровень неудач 1,9% в год. Основные причины неудач реставраций керамическими вкладками — переломы зубов, разгерметизация вкладки и только на третьем месте — вторичный кариес. Уровень неудач лечения девитальных зубов выше, чем при реставрации керамическими вкладками живых зубов.

Долговременное исследование сроков службы адгезивных мостов проводилось в течение 5 лет на территории Швеции, Финляндии, Голландии. Были получены такие результаты: в центральном участке процент успеха около 45%, срок службы — 64%, мосты в боковом участке успешны в 78%, срок службы — 85% в течение 5 лет. Стоит отметить, что лектор признал редкое использование раббердама в Швеции из-за регулируемой государством стоимости реставраций. Поэтому данные для композитных реставраций, сделанных под раббердамом, могут существенно отличаться.

Мониторинг стоматологической заболеваемости в мире

Профессор П е т р Л е у с (Минск, Республика Беларусь) пожелал всем присутствующим не просто выбирать между методами и техниками реставраций, а вспомнить главное призвание врачей — снижение заболеваемости путем профилактики и пропаганды здорового образа жизни. Праздновать победу над кариесом еще рано! Он напомнил нам о Глобальных целях стоматологического здоровья к 2000 году, принятых Всемирной организацией здравоохранения на всемирном конгрессе в Женеве в 1981 году:

  • 50% 5-6-летних детей здоровы (кариес не выявлен);
  • интенсивность кариеса зубов у 12-летних детей не превысит КПУ 3,0;
  • не будет удаленных зубов у 85% людей 18 лет;
  • количество беззубых пациентов в возрасте 65 лет и старше уменьшится на 25%;
  • будет внедрен информационный мониторинг стоматологического здоровья.

На территории бывшего СССР ни одна из целей не была выполнена! Страны Европы более успешны в реализации программы. Петр Андреевич изложил присутствующим Глобальные задачи стоматологического здоровья к 2020 году (ВОЗ, Женева, 2002). Они уже отличаются от прежних:

  • уменьшить влияние болезней полости рта на общее здоровье;
  • разработать и внедрить на практике экономически приемлемые эффективные системы профилактики стоматологических заболеваний;
  • обеспечить социальную ответственность и этическую адекватность в практической работе стоматологов.

Уже в 1995 году многие страны Западной Европы достигли КПУ у населения около 2,0. Страны Восточной Европы: Беларусь — КПУ 2,2 (данные Т.Н. Тереховой, 2009 год), Россия — 2,9 (данные Э.М. Кузьминой, 1999 год), Украина — 3,79 (средние данные по публикациям). В Украине интенсивность кариеса постоянных зубов у детей 12-14 лет, по данным Л.А. Хоменко, дает прирост с 2,67 (1990 год) до 7,24 (2000 год). Факторы риска возникновения кариеса известны практически всем. Низкое содержание фтора в питьевой воде значительно влияет на его интенсивность. Там, где содержание фтора ниже 0,5 мг/л, во всех возрастных группах кариеса значительно больше; где содержание фтора выше этой цифры, КПУ снижается (например, Полтава — КПУ 2,3, Киев — КПУ 3,7). Существует прямая зависимость между интенсивностью кариеса и уровнем образования: разница индекса КПУ у людей с низким и высоким образованием более чем в 2 раза.

В России и Беларуси количество удаленных зубов у пожилых людей составляет около 80% (50% зубов удаляется из-за осложненного кариеса, 30-35% — из-за болезней пародонта). Атрофия альвеолярного отростка челюстей при болезнях пародонта при минимальном прогрессировании болезни идет на 0,05$0,09 мм в год (у 11% людей), при умеренном прогрессировании — на 0,1-0,5 мм в год (у 81% людей), при быстром течении — на 0,5$1,0 мм в год (у 8% людей). Уровень гигиены напрямую влияет на тяжесть течения хронических заболеваний пародонта. Профессор Леус отметил, что существует проблема терминологии: в России и Украине принят термин «заболевания пародонта», в западной же терминологии — «заболевания периодонта». Это дает существенную разницу в индексных исследованиях распространенности заболеваний. Лектор остановился на результатах лечебно-профилактической работы. Парадоксальный факт, что количество людей с вторичной адентией выше в странах с более высоким уровнем укомплектованности стоматологами. Это заставляет задуматься о гипердиагностике с низким уровнем оказания стоматологической помощи. Среднее количество оставшихся функционирующими и в том числе реставрированных зубов у пожилых людей в Беларуси и России — 14, в США — 17, в то время как по рекомендации ВОЗ — 20. Процент беззубого населения в возрасте 65-74 лет будет расти в связи с ухудшением социального обеспечения и полным игнорированием профилактики заболеваний и увеличится с 14% (1994) до 25% (2020).

Выводы: проведение корректных эпидемиологических исследований, наличие программ коммунальной стоматологии, государственных программ профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта — вот что должно стать нашим оружием. В странах, где это взято на заметку, количество стоматологически здоровых людей увеличивается.

Битва реставраций на поле стоматологичесого здоровья

Владимир Новиков (Москва, Российская Федерация) и Сергей Радлинский (Полтава, Украина) представили совместный доклад с объемной вступительной частью, посвященной собственно Полтавской битве и иллюстрированной отрывками из фильма «Слуга Государев». Сравнивая пехоту, кавалерию и артиллерию на поле Полтавской битвы с различными подразделениями в стоматологической науке, Владимир Новиков охарактеризовал их сильные и слабые стороны. Пехота — это стоматологи$терапевты (оперативная стоматология, пломбирование). Они решают тактические задачи. Кавалерия — реставраторы (легкие, быстрые, эффективные). Быстро выполняют тактические задачи и участвуют в решении стратегических задач. Артиллерия — непрямое протезирование (эффективные основательные конструкции). Возможность достижения стратегического перевеса при планировании и решении задач. Вновь останавливаясь на достоинствах прямой реставрации, Владимир Новиков отметил технологическую доступность, эстетичность, минимальную инвазивность, завершение в один визит, финансовую доступность пациентам и стоматологам, предсказуемый результат в руках одного оператора, простую починку — коррекцию, психологически легкое принятие пациентами, адгезивную склейку реставрации. Недостатки прямой реставрации: конформативность или экстремальная реконструктивность, меньшая износоустойчивость и прочность, потеря блеска, сложность детализации эстетики, чрезмерное упование на адгезивность, технологические сложности и высокий риск осложнений при восстановлении больших дефектов, безболезненное изменение окклюзии (возможность деформации).

Достоинства непрямой реставрации: стабильность материала и результата; компенсация усадки; возможность создания прототипа и воссоздания его в точности; возможность реконструктивного достоверного восстановления; в идеале направлена на достижение максимально долговечного и качественного результата; проксимальный контроль реставрации. Недостатки непрямой реставрации: инвазивность и необратимость; высокая стоимость; сложность технологической цепочки; высокая ответственность оператора; сложность коррекции и починки; сложность эстетического результата (союз врач — техник); многоэтапность; недостаточная квалификация техников. Прямая и непрямая реставрация могут и должны работать вместе. Лектор предложил новый взгляд на сочетание прямой и непрямой реставрации, где при восстановлении больших дефектов в боковых участках будет использоваться непрямая техника, а во фронтальном — прямая реставрация. Эти методики отлично дополнят друг друга.

Владимир Новиков видит картину профессионального роста стоматолога в следующем. В начале карьеры врач находит свой подход к пациенту, проводит лечение в пределах одного зуба. Далее проводит лечение двух зубов с созданием проксимальних контактов, учится анатомическому моделированию, создает биомиметичные и эстетичные реставрации. Следующий этап — переход на понятие об окклюзионной организации и попытки окклюзионной реорганизации; осознание дисфункции височнонижнечелюстного сустава (бруксизм, стираемость). Последний, самый сложный этап становления врача — функциональная нейромышечная стоматология, т.е. выход за пределы полости рта! Мы можем видеть только зубной ряд, но раскрыв свой взгляд — можем видеть больше! Мы увидим влияние соседних звеньев на зону нашей работы. Зона, с которой мы работаем, только вершина айсберга — системы человеческого тела. Мышечные тяги тела, связанные с позвоночником, обусловливают так называемую постуру – термин, который должен войти в обиход профессионалов. Заднемышечные, переднемышечные, боковые цепочки определяют положение тела в пространстве. Психический стресс через центральную нервную систему влияет на весь организм, так же, как мы можем влиять на состояние зубочелюстной системы. Есть методики, позволяющие оценить, можем ли мы вмешиваться в частное и как это будет влиять на целое. Лектор рассказал о применении электромиографов. С их помощью можно получить скрытую информацию, позволяющую прогнозировать и оптимизировать наши вмешательства. Клиническое применение результатов электромиографии: скрининг-диагностика функциональной активности жевательных мышц, объективизация протоколов лечения, контроль статической и динамической организации окклюзии при восстановительных мероприятиях, контроль нейромышечного баланса до и после ортодонтического лечения, диагностика сочетанной стоматоневрологической патологии.

Выводы: сфера влияния стоматологии больше, чем кажется на первый взгляд: 1— боль, 2 — воспаление, 3 — функция жевания, 4 — эстетика, 5 — артикуляция и височнонижнечелюстной сустав, 6 — речевая функция, 7 — мимика, эмоции, 8 — стресс$менеджмент, 9 — постура, или положение тела. Осознание этих истин, желание поделиться знаниями привело Владимира Новикова к созданию Института биотехнологий и междисциплинарной стоматологии. Сергей Радлинский, продолжая совместный доклад, сказал: «На войне всегда есть потери, но нам бы хотелось, чтобы потерь не было у наших пациентов». Также он заверил, что в отличие от Владимира Новикова уверен, что уйдет на пенсию «с прямой реставрации». Мы должны помнить, что продаем не материалы, а реставрации из материалов, поэтому износоустойчивость материала — это еще не все. Стираемость композита — существенный недостаток, но такой же недостаток есть у керамики — ее нестираемость. Полупрямая реставрация несколько примирила эти два направления. С появлением дентиновых адгезивов у стоматолога возникла свобода выбора материала и метода. Там, где раньше зубу «светила» коронка, стало возможным сделать реставрацию. Там, где мы уповали на механическую ретенцию — можем применять только адгезию, без создания ретенционных пунктов.

Выбор методик для восстановления зубов очень расширился: полные коронки, керамические или композитные виниры, прямая реставрация, керамические люминиры. Лектор особо отметил, что адгезивная прямая реставрация позволяет восстановить любой зуб, который можно изолировать. Главным же достоинством прямой реставрации он видит максимально возможное сохранение зубных тканей. Парируя утверждение Алексея Перегудова о возможности минимального препарирования при создании керамических реставраций, Сергей Радлинский уточнил, что тонкость керамических материалов нивелируется созданием уступов. В мире считается, что прямая реставрация всего лишь оттягивает время, когда понадобится непрямая реставрация керамикой. Но для нас цель прямой реставрации — не допустить, чтобы понадобилась непрямая реставрация керамикой. Существует плановый срок службы прямых реставраций — 10 лет. Его вполне можно сопоставить со сроком службы керамики, но у прямой реставрации есть преимущество — возможность починки и коррекции.

Художественная реставрация — это не эстетика, любое наше вмешательство должно быть эстетично. Художественная реставрация — маркетинговый термин. Это значит, что не важно, сколько вы потратите времени, а пациент денег. Главное, чтобы стоматолог мог, а пациент — хотел. Это отсекает вопрос времени. Пломбировать должны уметь все стоматологи. Делать художественную реставрацию — только особо обученные люди. Реставрация может быть разного уровня, как и оснащение клиники. Успех реставрации не в способе и материалах, а в качестве выполнения. То, что мы делаем, несмотря на наши старания, все равно примитивно. Мы стремимся приблизиться к творению природы, но вряд ли нам это удастся. Нет спасения в реставрациях, спасение только в здоровых нереставрированных зубах. Страшно представить, но в США с развитием имплантации количество удалений стало большим. Коммерция подавляет врачебную этику, оставив в стороне возможности сохранения стоматологического здоровья. Здоровые зубы лучше всякой реставрации. И наша задача убедить пациентов в драгоценном даре, которым они обладают!

В целом, состоялась скорее не битва. Состоялся анализ. Вдумчивый анализ возможностей, которыми мы располагаем. Свобода выбора в то же время возлагает ответственность на плечи стоматологов за верность решения. И мы сделаем правильный выбор! До новых встреч на семинарах ДентАрт!

Ксения ЛАЗАРЕВА,
стоматологическая
клиника-студия АПОЛЛОНИЯ
(Полтава, Украина)
Фото Ирины КИБЕНКО

Наверх