Профилактика кариеса зубов у взрослых на индивидуальном уровне

«ДентАрт» №2, 2009 год

Петр Леус,
сотрудничающий центр ВОЗ по стоматологии,
Белорусский государственный медицинский университет
(г. Минск, Республика Беларусь)

Благодаря внедрению коммунальных программ профилактики кариеса зубов в 1980-1990-е годы в большинстве стран мира в настоящее время наблюдается заметное уменьшение распространенности и интенсивности кариозной болезни у детей и подростков.11 Однако какого-то выраженного эффекта массовых программ профилактики на взрослое население за этот период не наблюдалось, за исключением нескольких стран, в которых фторпрофилактика кариеса зубов была внедрена более 35-40 лет тому назад, например Дании.12

Систематическими эпидемиологическими исследованиями в Республике Беларусь было установлено, что за период с 1960 по 2000 г. интенсивность кариеса зубов в возрастной группе 35-44 лет увеличилась примерно в 2 раза: с 8,6 до 15,4 КПУ;7 средний КПУ зубов пожилых людей (65-74 года) сохранился на предельно высоком уровне — 22,5 КПУ.1 Тенденции кариозной болезни среди взрослого населення других стран СНГ проследить сложно из-за отсутствия соответствующих данных, но можно предположить ситуацию, аналогичную Беларуси. Косвенным доказательством этого могут быть данные эпидемиологических исследований 1970-1980 гг. в СССР и 1999 г. в России. 6, 4

Окончание.
Начало статьи чатайте в №1 «ДентАрта» за 2009 год

Диета и кариес

Для выявления факторов риска возникновения кариеса зубов, связанных с особенностями диеты, обязателен опрос пациента. Особенно это важно, если у пациента обнаружен активный кариес и/или много пломбированных зубов. Как правило, такие пациенты отмечают частое употребление углеводистой пищи, сладостей, сладких напитков. Если при опросе пациента не удается выявить кариесогеннной диеты, используется метод «дневника питания», с помощью которого можно достаточно точно установить частоту приема кариесогенной пищи на протяжении нескольких дней. Схематично выявление кариесогенной диеты показано на рис. 1.

Возможно скрытое употребление сахара в форме лекарств в виде сахарных сиропов и пастилок или лактозы в ингаляционных препаратах для астматиков. В этой связи врачу важно изучить состав лекарств, которые принимает пациент. В случаях, когда при оценке диеты пациента факторы риска возникновения кариеса не определены, логически нет необходимости менять привычки питання. Однако при переменах в жизни, например беременности или уходе на пенсию, пациент нуждается в советах по здоровому питанию, исключающему фактор питания в возникновении кариеса зубов. При высоком риске возникновения кариеса советы по модификации диеты обязательно необходимы, но на основе врачебного анализа дневника питання (рис. 2).

К социальным и поведенческим факторам риска возникновения кариеса зубов относятся образование, религия, физическое состояние пациента (например, инвалидность), материальное состояние. Планируя профилактические мероприятия для индивидуума, стоматолог должен учитывать способность пациента воспринимать советы, верить в их необходимость и выполнять назначения. Некоторые особенности возможного влияния социальных факторов на профилактические мероприятия приведены в таблице 1. Демографические и социальные факторы также могут быть опосредованными факторами риска возникновения кариеса зубов, определенным образом влияя на биологические факторы риска. Демографические факторы оцениваются путем прямого взаимодействия врачастоматолога и пациента. Для этого врач должен внимательно посмотреть на пациента и расспросить его, а пациент должен доверительно отвечать на заданные вопросы. В числе демографических и социальных факторов оцениваются возраст, вид (одежда, опрятность и др.), коммуникабельность, социальное положение, речь (возможные затруднения), религиозность, образование, работа, сопровождение (явился на прием один или в сопровождении родственников).

По завершению всех необходимых мероприятий по выявлению факторов риска возникновения кариеса зубов необходимо, как уже указывалось выше, составить список выявленных факторов для обследования индивидуума. Оправдана практика лечебно-профилактических учреждений, в которых амбулаторные карты стоматологического здоровья пациента в зависимости от выявленных факторов риска маркируются специальными кодами или цветными наклейками для внимания врача при повторных посещениях пациентов (таблица 2).

При определении тактики стоматолога по устранению факторов риска возникновения кариеса зубов на индивидуальном уровне для взрослых и особенно пожилых людей могут возникнуть проблемы, которые должны быть учтены при назначении конкретних мероприятий. На рис. 3 проиллюстрирован пример, каким образом можно определить тактику стоматолога при невозможности изменить привычки пациента.

Программы профилактики

При построении индивидуальной программы профилактики кариеса зубов врач-стоматолог должен взаимодействовать с пациентом по следующим вопросам:

  • профилактические мероприятия должны проводиться в первую очередь тем, кто в них больше всего нуждается;
  • определить, какие из выявленных факторов риска наиболее важны для возникновения болезней у конкретного индивидуума;
  • профилактика никогда не кончается, она непрерывна;
  • врач и пациент совместно должны решить, как часто, в какие сроки нужно повторять профилактические процедуры;
  • пациенты должны быть информированы о приблизительных сроках проведения повторных профилактических мероприятий и возможных последствиях, если эти мероприятия не будут проводиться;
  • в случаях, когда пациент платит за лечебно-профилактические мероприятия, он должен быть проинформирован о том, как несоблюдение графика повторных посещений стоматолога может повлиять на стоимость лечебно-профилактических мероприятий в будущем;
  • врач и пациент должны быть готовыми к возможным изменениям факторов риска.

Основными методами профилактики кариеса зубов на индивидуальном уровне являются:

  • удаление зубного налета;
  • использование фторидов;
  • рациональная диета (не кариесогенная).

Нетрудно заметить, что методы индивидуальной профилактики кариеса зубов аналогичны тем, которые используются в программах коммунальной профилактики.2 Однако способы практической реализации этих методов адресованы конкретно каждому человеку, т.е. индивидууму. При этом могут использоваться компьютерные программы, такие как кариограмма 8 и др., в зависимости от оборудования клиники и экономических возможностей пациента.

Удаление зубного налета является достаточно эффективным методом профилактики кариеса зубов на индивидуальном уровне и поэтому теоретически представляет собой альтернативу оперативному лечению кариеса. Наиболее важные рекомендации по правильной чистке зубов и ее результативности представлены в таблице 3. При осуществлении гигиены рта в первую очередь необходимо очищать от зубного налета проблемные участки, которые в большей степени, чем другие, подвержены риску возникновения кариеса. Такие участки можно выявить с помощью красителей. Во многих случаях взрослым пациентам (а не только детям) нужна помощь стоматолога, гигиениста стоматологического или медсестры стоматологического кабинета. При этом необходимо выяснить:

  • может ли пациент удалять зубной налет?
  • пригодна ли зубная щетка по форме и т.п.?
  • нужна ли злектрическая зубная щетка?
  • как реагирует пациент на возможную кровоточивость десен при чистке зубов?
  • чувствует ли пациент языком разницу нечищенных и очищенных зубов?

Также необходимо придерживаться правила: «не все проблемы должны быть решены за один прием». С учетом возрастных особенностей, локализации кариозных поражений преимущественно на проксимальних поверхностях и цементе очень важным индивидуальным профилактическим мероприятием у взрослых людей является очищение межзубных промежутков. Проблемные участки на зубах, возможные методы профилактики и тактика врача-стоматолога схематично суммированы в таблице 4. Наиболее эффективным методом индивидуальной профилактики кариеса зубов, базирующимся на тщательном удалении микробного зубного налета, является профессиональная гигиена.10 Как известно, она является основним методом предупреждения и лечения болезней периодонта.9 Для профилактики кариеса предлагается схема профессиональной гигиены, изложенная в таблице 5.

Использование фторидов

Для профилактики кариеса зубов на индивидуальном уровне все взрослые пациенты должны использовать фторсодержащие зубные пасты. У пациентов, проживающих в зонах флюороза зубов или пользующихся источниками питьевой воды с оптимальным содержанием фтора, могут бьггь возражения. Необходимо обьяснить пациенту, что рекомендованная концентрация фтора в зубных пастах (в пределах до 1500 р.р.m.) никак не повлияет на степень тяжести флюороза прорезавшихся постоянных зубов и в то же время является единственным методом локальной профилактики кариеса у взрослых. Теоретической альтернативой фторсодержащим зубным пастам могут быть минеральные зубные пасты, например «Р.O.К.С», которые содержат минерализующую систему в виде кальция, превращающегося во рту в ионную форму и проникающего в эмаль зуба. В этом направлении ведутся также разработки новых рецептур кальцийсодержащих бесфтористых зубных паст фирмой Колгейт. Однако долгосрочных клинических исследований, подтверждающих медицинскую зффективность зтих видов зубных паст в профилактике кариеса, пока нет.

При использовании фторсодержащих зубных паст необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

  • не очень тщательно полоскать рот после чистки зубов;
  • стараться, чтобы паста попадала на участки активного кариеса;
  • накладывать пасту на участки активного кариеса перед отходом ко сну, так как ночью возможно уменьшение саливации.

Пациентам, использующим фторсодержащие зубные пасты, нет необходимости самостоятельно применять другие методы местной фторпрофилактики, однако растворы фторидов полезны пациентам, которые по каким-либо причинам не могут чистить зубы. Также полезны профессиональные процедуры локальной профилактики, такие как аппликации 2% раствора NaF или покрытие зубов (особенно проблемных участков) фторлаком. Эти методы суммированы в таблице 6.

Фториды могут «доставлять» в полость рта такие носители, как жевательные резинки, специальные пломбировочные материалы, специальные зубочистки и флоссы, однако преимущества этих методов перед вышеописанными, в том числе фторсодержащими зубными пастами, в проспективных клинических исследованиях не доказаны.

Исключение диетических факторов риска

Так как после приема углеводистой пищи, особенно сладкой, в зубном налете рН может снижаться ниже критического уровня, важнейшим условием, исключающим или уменьшающим риск деминерализации эмали, является уменьшение частоты приема пищи в разумных пределах: не более 5-6 раз в день, включая перекусы. При таком режиме питания 5-6-кратное временное понижение рН в зубном налете не опасно для зубов, так как благодаря буферным свойствам слюны концентрация ионов водорода на поверхности зуба через 20-40 мин возвращается к норме (нейтральное рН). Частоту приема пищи и ее характер можно достаточно точно определить с помощью «дневника питания» и, соответственно, провести коррекцию, исключающую факторы риска, такие как частое употребление пищи и преобладание углеводистых сладких продуктов (печенье, конфеты, сладкие напитки и др.). Полезными советами по питанию могут быть следующие:

  • можно (не запрещается) есть и наслаждаться сладостями во время основных приемов пищи (завтрак, обед, ужин);
  • избегать «сладких» перекусов (включая напитки). Употреблять напитки без сахара;
  • с чаем и кофе использовать сахарозаменители;
  • вода и молоко не относятся к продуктам, вызывающим риск кариеса.

Устранение (уменьшение) гипосаливации

Сухость рта, как уже было указано выше, является одним из самых опасных факторов риска для возникновения кариеса зубов (в том числе множественного и быстротекущего) из-за того, что фактически полностью нарушается гомеостаз ротовой жидкости и зубного налета и тем самым значительно уменьшается защитная функция слюны. Рот считается «сухим», если скорость секреции стимулированной слюны снижается до 0,3-0,7 мл/мин. Разумеется, что необходимо установить причины гипосаливации и, соответственно, назначить лечение. Но основная задача стоматолога — симптоматическое лечение с целью минимизации действия этого фактора риска. Наиболее действенными методами уменьшения фактора риска при сухости рта являются гигиена рта, фторсодержащая зубная паста и ограничение потребления сахара (рис. 4).

При гипосаливации и ксеростомии рекомендуется:

  • не принимать сладости, которые только временно устраняют симптом сухости рта, но являются факторами риска;
  • для питья использовать воду и/или молоко;
  • полезны жевательные резинки (любые без сахара). «Противокариозные» жевательные резинки и медицинские (содержащие хлоргексидин, ксилит, карбамид) не имеют преимущества перед обычными;
  • искусственная слюна (при условии исключения препаратов с низким рН).

Важно правильно выбрать средства гигиены. Зубная щетка должна быть небольших размеров и мягкая, так как жесткая щетка может травмировать сухую, легко ранимую слизистую рта. Показана фторсодержащая зубная паста с концентрацией фтора 1500 р.р.m.-2500 р.р.m. (последняя реализуется только через аптечную сеть). Не желателен в составе зубной пасты лаурилсульфат натрия, так как это вещество может раздражать слизистую. Если по каким-либо причинам использование фторсодержащей зубной пасты невозможно (например, временная неспособность пациента самостоятельно чистить зубы), рекомендуются полоскания рта растворами фторидов и любыми другими ополаскивателями рта, не содержащими алкоголь.

Устранение факторов риска возникновения кариеса зубов при радиотерапии

Важнейшим принципом должно быть назначение средств профилактики до начала радиотерапии. Рекомендуются:

  • ежедневные самостоятельные аппликации 1% фторида натрия в виде геля в течение 5 мин (с использованием индивидуальных ложек);
  • удаление зубного налета, обнаруженного красящими растворами или таблетками (используя зубную щетку, межзубные ершики и флоссы);
  • при невозможности чистки зубов рекомендуются полоскания рта 0,2% раствором хлоргексидина.

Повторные вызовы пациента для контроля зффективности назначенных профилактических мероприятий, выявления новых факторов риска и коррекции (если необходимо) индивидуальной программы профилактики представляют важнейшую составляющую системы индивидуальной профилактики. Систему повторних вызовов взрослых пациентов в советское время называли «диспансеризацией», и по своему замыслу она как раз соответствует рассматриваемой составляющей индивидуальной профилактики. Однако диспансеризация была предназначена для больных общими и/или тяжелыми стоматологическими заболеваниями (множественный быстротекущий кариес по типу некроза эмали зубов; тяжелые формы болезней периодонта, заболевания слизистой рта и др.). Следовательно, обычный пациент, не отягощенный вышеперечисленным, под категорию «диспансерного больного» не попадал, и его участие в системе лечебно-профилактической стоматологической помощи состояло в посещениях «по обращаемости», т.е. когда что-то беспокоит. Таким образом, только очень небольшой процент населення (1-2%) посещали стоматолога для профилактических осмотров, выявления факторов риска и назначения индивидуальных средств профилактики. Очевидное следствие такой системы диспансеризации уже больных и стоматологической помощи по обращаемости — рост КПУ зубов в среднем возрасте человека и увеличение пропорции беззубых людей старших возрастных групп.

Эффективной профилактической работой среди взрослого населения может быть такая организация, при которой все пациенты, посетившие стоматолога впервые, могли бы быть охвачены систематической лечебно-профилактической помощью, т.е. посещали стоматолога повторно в назначенные сроки, независимо от наличия или отсутствия кариеса зубов. Сроки повторных вызовов пациентов для профилактики должны быть определены в зависимости от индивидуальной нуждаемости:

  • пациенты с активным кариесом после первого посещения должны назначаться повторно каждые 2-3 недели для контроля гигиены и факторов здорового образа жизни. При снижении риска кариеса — 2 раза в год;
  • пациенты с ксеростомией — каждые 2-3 месяца;
  • пациенты с неактивным кариесом — 1-2 раза в год;

Регулярные посещения стоматолога способствуют хорошей гигиене рта. Проблемы индивидуальной профилактики обусловлены множеством биологических и социальных факторов (рис. 5), которые подробно обсуждались выше в соответствующих разделах. Преодоление проблем, связанных с биологическими факторами, зависит от внедрения новых технологий в лечебно-профилактическую работу. Как известно, это не всегда удается осуществить в полной мере в связи с известным дефицитом бюджета на приобретение современных эффективных приборов, оборудования и материалов для диагностики, выявления ранних стадий патологии, лечения и профилактики. Особенно такая ситуация характерна для государственных лечебно-профилактических стоматологических учреждений, в которых стоматологическая помощь оказывается бесплатно. Другой не менее важной проблемой является профессиональная компетенция врача-стоматолога, который не всегда «успевает» за бурно развивающейся стоматологической технологией и мировой наукой. Третья проблема — всегда «отстающая» нормативная база, например, ограничение врача во времени для беседы с пациентом и проведения профилактических мероприятий. И еще одна важная проблема — низкая востребованность профилактики со стороны пациентов, которые привыкли, что в случае болезней зубов им будет обеспечено своевременное и бесплатное лечение.

В развивающейся системе частной практики в стоматологии некоторые из вышеперечисленных проблем постепенно уменьшаются или исчезают, например, неадекватная техническая и материальная оснащенность клиник. Наблюдается повышение заинтересованности пациентов в профилактике болезней зубов, и не столько из экономических соображений (профилактика дешевле, чем лечение), но и в силу быстро формирующихся новых принципов в понимании качества жизни: быть здоровым, красивым, улыбаться, полноценно жевать и разговаривать. Таким образом, у индивидуумов, принимающих заботу о стоматологическом здоровье на свою ответственность, резко возрастает спрос на профилактику. Задача стоматолога — в полной мере удовлетворить этот спрос. Намного более сложные проблемы, связанные с социальными факторами. Малообеспеченные люди, как правило, ведут нездоровый образ жизни и в большей степени отягощены вредными привычками, которые отрицательно влияют на стоматологическое здоровье. Поэтому профилактическая работа, если она проводится стоматологами, не всегда эффективна (см. рис. 5). Врач-стоматолог не может существенно влиять на социальные факторы, но он не должен «опускать руки», ссылаясь на «тупиковую» ситуацию. Для врачебной профессии ее не должно быть. Следует постоянно заниматься пропагандой здорового образа жизни среди пациентов на стоматологическом приеме. Также пациент должен быть информирован, что отсутствие профилактики неизбежно приведет к увеличению количества больных зубов и, соответственно, потребует значительно больших временных и/или материальных затрат для лечения и реабилитации. Тюбик зубной пасты и зубная щетка стоят несравненно меньше. А отказ от вредных привычек, таких как курение и употребление алкоголя, может способствовать улучшению здоровья и материального положения индивидуума.

Многие пациенты не знают об отрицательном влиянии болезней зубов на общее здоровье. Убедительная беседа стоматолога на эту тему, с указанием всех выявленных факторов риска у пациента, связаных с его общим состоянием, способствует принятию соответствующего положительного решения. Однако нельзя делать какие-либо заключения об эффективности мероприятия без повторных посещений пациента и мониторинга его образа жизни. Проведя мотивацию и обучение гигиене рта, следует «войти в положение» пациента и предложить ему только доступные средства для чистки зубов. Как известно, на рынке цены на зубные щетки и пасты значительно варьируют, и не обязательно дорогие средства гигиены лучше дешевых. Стоматолог должен подходить к этому вопросу профессионально. Разумеется, нельзя переоценивать свои способности преодолеть все проблемы и сразу. Необходимо помнить, что зубы принадлежат пациенту, и только он может принять окончательное решение, как о них заботиться. В этом основное отличие индивидуальной профилактики стоматологических заболеваний от коммунальной.

Заключение

1. Хотя в мире программ профилактики стоматологических заболеваний у взрослого населення на коммунальном (национальном) уровне не существует, в ряде стран наблюдается снижение интенсивности кариеса и пропорции людей с полной вторичной адентией (например в Дании). В Республике Беларусь за последние 25-30 лет (с 1970-1980 гг.) интенсивность кариеса зубов в возрастной группе 35-44 года возрасла примерно в 1,5-2 раза. Средний КПУ зубов у людей старших возрастных групп остается предельно высоким, а среднее количество сохранившихся естественных зубов на 20-30% ниже уровня, минимально допустимого для сохранения жевательной функции. В странах СНГ информация о динамике стоматологического статуса на коммунальном уровне к настоящему времени недостаточная. Однако, анализируя эпидемиологические исследования в России (З.М. Кузьмина, 1999 г.) и отдельные публикации из других стран, можно предположить, что тенденция кариозной болезни у взрослого населення в СНГ примерно одинакова.

2. Перспектива разработки и реализации коммунальных программ кариеса зубов у взрослого населения неясная, так как медицинская эффективность главного метода профилактики — фторирования — с возрастом нивелируется. Поэтому оправданной тактикой врача-стоматолога является индивидуальная профилактика.

3. Основными составляющими комплекса диагностико-профилактических мероприятий на индивидуальном уровне являются:

  • определение стоматологического статуса;
  • определение активности кариеса;
  • определение факторов риска;
  • проведение профилактических процедур;
  • мониторинг.

4. Ключевым моментом в построении программы индивидуальной профилактики кариеса зубов является выявление факторов риска, которые подразделяются на биологические и социальные. Наиболее важными биологическими факторами риска (детерминантами кариозной болезни) являются: скорость секреции слюны, уровень гигиены рта, некоторые аспекты диеты, количество фторидов, поступающих в организм.

5. Социальные и поведенческие факторы риска включают образование, принадлежность к религии, физическое состояние пациента, материальное состояние. Хотя эти факторы являются опосредованными, во многих случаях именно возможность (или невозможность) влияния на них может определять успех (или неудачу) индивидуальной профилактики кариеса зубов.

6. Способы использования известных методов профилактики, кариеса зубов (удаление зубного налета, фториды, рациональная диета) должны быть индивидуальными. Для взрослых и пожилых людей важна профессиональная гигиена и постоянное использование фторсодержащих зубных паст. Также важно назначение мероприятий, устраняющих или уменьшающих сухость рта.

7. Программа индивидуальной профилактики кариеса зубов у взрослых людей должна базироваться на системе повторных вызовов пациентов в установленные индивидуальные сроки. Ошибочным является подход, согласно которому все проблемы у пациента решаются сразу в первое посещение. Также недопустима реализация программы профилактики без надлежащего мониторинга стоматологического статуса пациента, факторов риска, образа жизни конкретного индивидуума.

8. Существующие проблемы практической реализации профилактики кариеса зубов на индивидуальном уровне связаны с трудностями в устранении биологических и социальных факторов риска возникновения болезни. Влияние на биологические факторы риска реально и зависит от профессиональной компетенции врача-стоматолога и возможности внедрения новых технологий. Более сложным и порою неразрешимым является устранение социальных факторов риска возникновения кариозной болезни. Но в любой ситуации высокий профессионализм стоматолога способствует решению трудных задач. При этом очень важно сотрудничать с конкретным индивидуумом, которому принадлежат зубы.

Литература

  1. Борисенко Л.Г., Казеко Л.А. и др. Утеря зубов у пожилого населення Беларуси// Стоматологический журнал. —2003. —№2. —С. 36-37.
  2. Всемирная Организация Здравоохранения. Методы профилактики стоматологических заболеваний. —ВОЗ, Женева. —1986. —25 с.
  3. Запашник П.Е. Состояние полости рта у городского взрослого населення Брестской области// Стоматологический журнал. —2000. — №1. —С. 38-39.
  4. Кузьмина З.М. Стоматологическая заболеваемость населення России. МГМСУ. — М., —1999. —228 с.
  5. Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н. Профилактика стоматологических заболеваний. —М., —2006. —450 с.
  6. Леус П.А. Определение научно-обоснованных измеримых задач профилактики кариеса зубов. В кн.: «Эпидемиология стоматологических заболеваний». Труды ЦНИИС, т. 18, М., —1987. —С. 73-77.
  7. Леус П.А. Перспективы развития стоматологии Беларуси//Dental Forum (РФ). —2005. —№ 3. —С. 5-15.
  8. Тихонова С.М. Выявление групп населення с наивысшей интенсивностью кариозной болезни// Стоматологический журнал. —2002. —№4. —С. 52-53.
  9. Carranza А.С., Newman М.G. Сііпісаl Periodontology. Saunders, Philadelphia, USA. —1996.—730 p.
  10. Fejerskov J., Kidd E.A.M. Dental caries. Blackwell Munksgaard. —2004. —560 p.
  11. Petersen P.Е. The World Health Report 2003 // Соmm. Dent. Oral Erid. —2003. —V.31. —suppl.1. —Р. 3-24.
  12. Schwarz Е. Clobal aspects of preventive dental саге// Intern. Dental Journal. —2007. —V.57. —Р. 209-214.
Наверх