Новая парадигма для оперативной стоматологии
Часть вторая: новая парадигма

«ДентАрт», 2008 год

Грэхем Дж. Маунт,
Университет Аделаиды
(г. Аделаида, Австралия)

Прошло свыше ста лет, когда Г.В. Блэк, обобщив большую часть имевшихся в то время знаний о кариозном процессе, установил четкие параметры для такой дисциплины, как оперативная стоматология. Его четырехтомный трактат определил стандарты, которые являлись корректными для того времени, и они были изложены так хорошо, что оставались доминирующими в этой области до настоящего времени. Однако последние 50 лет ознаменовались большим прогрессом в научных методах и знаниях об общих болезнях ротовой полости, включая кариозный процесс, поэтому, наверное, пришло время для изменений.

Термин «парадигма» обозначает общие основы науки, общепринятую модель того, как родственные идеи формируют концептуальный каркас, в рамках которого осуществляются научные исследования. Блэк определил парадигму, в рамках которой должны были проводиться дальнейшие исследования, и это было принято стоматологией. Однако это не означает, что параметры в стоматологии должны оставаться неизменными навсегда и не может быть принята какая-либо новая парадигма.

(Начало статьи читайте в №1 ДентАрта за 2008 год)

Новая парадигма

Вышеприведенный обзор наводит на мысль, что значимые достижения в науке, понимании и клиническом приложении оперативной стоматологии уже привели к изменению парадигмы и философии стоматологии, несмотря на отсутствие полного признания новых положений. Развитие кариозного поражения теперь рассматривается как дисбаланс в цикле деминерализация/реминерализация — естественном явлении под микробной биопленкой, прикрепленной к поверхности зуба. Нет никакого сомнения в том, что ранние изменения, ведущие к кариозному процессу, должны были обнаружены до образования «белого пятна», и следует также иметь в виду, что поражения можно избежать или, как минимум, сделать его обратимым, предупредив превращение поражения в полость. Уже было показано, что белое пятно может быть вылечено до его превращения в полость. Следовательно, специалистам необходимо учиться оценивать степень стабильности ротовой среды, замечать патологические изменения и начинать лечение раньше, чем возникает потребность в применении бормашины с хирургическим вмешательством в зубные ткани, которые могут быть реабилитированы без этого, по крайней мере, частично.

Надо понимать, конечно, что поражение может выйти за пределы возможностей процесса реминерализации прежде, чем пациент обратится за консультацией и, следовательно, нельзя будет избежать хирургического вмешательства. Равно как и простое лечение уже возникшего повреждения поверхности не исключает продолжения болезни. Однако одного хирургического вмешательства недостаточно. Только исследование причин и степени заболевания в полости рта каждого отдельного пациента определяет показания для неизбежного лечения, поэтому необходимо начинать с избавления от болезни. Таким образом, если требуется хирургическое вмешательство, нужно иметь в виду, что должна быть замещена лишь та часть зубных тканей, которые невосстановимо разрушены, а окружающие и подлежащие деминерализованные зубные ткани, которые могут быть еще реминерализованы, а следовательно и вылечены, не должны удаляться.32 Это значит, что подход Г.В. Блэка «расширение для предупреждения» должен быть заменен новым подходом «предупреждение расширения».

Требуются дальнейшие исследования

Известно, что с эволюцией научных приемов и прогрессом знаний любое решение проблемы приведет к появлению многих вопросов, на которые будет несколько ответов. Определенно, что конца проблемам не будет, и совершенно точно, что до окончания этого века в стоматологии могут быть приняты другие парадигмы в качестве базиса для дальнейших исследований.

В настоящее время есть много областей, которые требуют продолжения исследований, и некоторые из них могут быть ясно обозначены. Например, обоснованны последующие работы таких исследователей, как А. Тилстрап и О. Фежерсков,33 об инициации цикла деминерализация/реминерализация. Что еще не полностью понято — это методы реверсирования этого цикла и надежность проводимого лечения и реминерализации, включая временной график. Возможность лечения кариозных поражений требует тщательного исследования. Должны быть найдены действенные механизмы. В последние годы была предложена реминерализация с применением казеиновых фосфопептидно/аморфных кальцийфосфатных комбинаций (СРР-АСР),27 но этот вопрос требует дальнейших исследований, особенно в отношении времени и методов аппликации для лучшего эффекта. Обычная практика применения местного фторирования для сопротивления деминерализации, хлоргексидина для модификации бактериальной флоры и СРР-АСР для реминерализации в настоящее время осуществляется интуитивно, и при этом не принимаются в расчет отличия в уровнях патологии ротовой среды каждого пациента.

Необходимо дальше изучать микробиологию ротовой среды и разработать надежные методы идентификации различных разновидностей микроорганизмов. В среде полости рта в каждый момент времени присутствует огромное количество разновидностей микроорганизмов, а характер взаимоотношений между ними все еще плохо изучен. Стоматологи хотят получить возможность идентифицировать эти бактерии в зависимости от патологии с помощью простых, быстрых и надежных нехирургических техник так, чтобы впоследствии стабильно восстановить бактериальный баланс.

Техники для обнаружения заболевания должны быть улучшены. В настоящее время все еще опираются на ранние признаки деминерализации и наличие болезни фактически слишком часто констатируется только при наличии поверхностных полостей. Хотя стадия «белого пятна» и может быть обратимой, желательно обнаружить изменения в среде полости рта в тот момент, когда они только появились. Стоматологи слишком зависимы от рентгенодиагностики при обнаружении поражений, особенно в межпроксимальных областях, а этот способ ненадежен на ранних стадиях деминерализации. Новые техники исследуются и требуют улучшения.

Мертц-Фейрхурстом и др.35 было показано, что полная изоляция кариозного поражения является достаточной для остановки дальнейшего развития процесса на длительный срок. Впоследствии было показано, что герметичное запечатывание поражения биоактивным реставрационным материалом, таким как стеклоиономерный цемент, улучшает возможность реминерализации подлежащего изолированного деминерализованного дентина.1 Требуются исследования, чтобы определить степень сохранения способного к реминерализации дентина на дне полости. Возможно ли клинически продемонстрировать разницу между «инфицированным» и «пораженным» дентином, как это было определено М. Месслером?36 С этим связана и возможность действительного восстановления тканей зуба с использованием исследований со стволовыми клетками.37

Должны быть проведены комплексные исследования слюноотделения и выработаны методы борьбы с его уменьшением. Эта тема игнорировалась, но в настоящее время стала очень актуальной, учитывая практикуемую медицинскими специалистами мультифармакологию. Многие препараты, одни или в комбинациях, терапевтические и рекреационные, подавляют слюноотделение и, следовательно, приводят к выраженным проблемам, особенно у юных и пожилых пациентов, а также у пациентов с соматической патологией.

Все реставрационные материалы для техники прямого восстановления зубов требуют дальнейшего исследования, особенно в отношении долговечности пребывания в среде полости рта. Золото и керамика долго считались материалами выбора, поскольку могли корректно восстанавливать анатомические и эстетические параметры зуба и сохраняться во рту без поражения в течение многих лет. В последние годы возникла эйфория по поводу эстетики прямых реставраций и проблемы долговечности, кажется, потускнели, отойдя на задний план. Тем не менее, замена любой реставрации ведет к дальнейшей потере естественной зубной структуры, и этого нужно избегать так долго, насколько это возможно.

Амальгама была обвинена в загрязнении организма ртутью, однако по этому поводу не нужно слишком сгущать краски. Долговечность амальгамы требует дальнейших исследований. Есть факты, которые показывают, что при отсутствии заболеваний полости рта реставрация из амальгамы без видимых отрицательных эффектов может сохраняться дольше, чем 12-15 лет, о чем говорится в публикациях.38

Композиты требуют дальнейших исследований в нескольких аспектах, и усилия должны быть направлены в первую очередь на исследования in vivo, а не на исследования in vitro, если будет преодолена проблема долговечности. Нужно избавиться от полимеризационной усадки, а также от ограниченной глубины полимеризации. Должна быть увеличена относительно низкая степень конверсии смол после световой активации. Проблемы, связанные с недостаточной адгезией к дентину, могут быть преодолены благодаря применению стеклоиономерного цемента, но нужно улучшить сопротивление износу, чтобы гарантировать большую долговечность. Также необходимо определить значимость и сам факт такого явления, как выделение ионов из полимера, так как это запускает процессы стирания.

Стеклоиономерные цементы требуют продолжительных исследований, особенно их способность улучшать реминерализацию деминерализованных зубных структур. Вся концепция ионного обмена между зубной структурой и цементом должна быть подвергнута дополнительному исследованию и, если возможно, улучшена. Адгезия путем ионного обмена цемента между эмалью и дентином является лучшим имеющимся примером адгезии и ограничивается только физическими свойствами стеклоиономерного цемента. Следовательно, эти свойства должны быть улучшены, особенно устойчивость к переломам. Важным является сохранение водного баланса в только что выполненной реставрации, но новые стеклоиономерные материалы уже показывают улучшение стабильности. Должно быть определено значение и участие такого явления, как выделение ионов из стирающейся реставрации. Дальнейших исследований требует важность и долговечность техники ламинирования композитами.

Основывается ли несовременность настоящего представления о «расширении для предупреждения» только на том, насколько деминерализованные зубные структуры могут быть надежно сохранены и излечены? Некоторые модификации дизайна полостей, предложенные Блэком, клинически уже были протестированы, но пока еще нет единого мнения по поводу их приемлемости.39 Конечно, избавление от заболевания является необходимой предпосылкой успеха при любом дизайне полости, но ясно, что реставрация зубных структур не излечивает болезнь. Совершенно понятно, что должны быть ограничения для уменьшения расширения полости.

Вращающиеся режущие инструменты остались лучшей техникой для препарирования полостей со времен Г.В. Блэка, но в последние годы были предложены другие техники,40 такие как воздушноабразивный метод и лазерное препарирование. Остаются некоторые сомнения, насколько они точны и эффективны, поэтому исследования должны быть продолжены. Хотя комфорт пациента является важным, сохранение естественной зубной структуры должно быть превыше всего.

Выводы

Предлагаю признать, что парадигма Г.В. Блэка важна с точки зрения истории, но стоматологи должны принять и применять современные знания, полученные наукой в области изучения и лечения кариозных поражений. Как указывал еще Блэк, «полный отрыв стоматологической практики от исследований в области патологии зубного кариеса, который существовал в прошлом, является аномалией в науке и не должен продолжаться».1 Стоматологи должны теперь перейти к признанию новой парадигмы, которая начинается с понимания того, что доминирующим фактором является заболевание. Избавление от болезни имеет первостепенное значение, а реставрация причиненного ею повреждения становится вторичной и может быть проведена в более консервативной манере, чем в прошлом.

Естественно, что изменения такого масштаба встретят сопротивление многих стоматологов, и должно пройти время для их осознания. Реальный вопрос, готовы ли стоматологи стать инициаторами и принять современные изменения, поскольку это включает модификацию методов оперативной стоматологии того вида, как она существует в настоящее время. Изменения необходимы, чтобы к ним приспособились все специалисты, соприкасающиеся со стоматологией, а также власти и те элементы страховой индустрии, которые опираются на средства наших пациентов.

Диагностика каждого пациента должна начинаться с полного обследования ротовой среды, начиная с исследования микробной флоры, количества слюны и контроля рН ротовой жидкости. Пациентов надо убедить в наличии заболевания, и они должны понять, что только они способны контролировать его. Существуют техники для обнаружения заболевания и определения тяжести патологии, но требуются дальнейшие исследования, чтобы улучшить уровень диагностики до степени, когда скрытое заболевание может быть легко визуально продемонстрировано пациенту. Концепция стоматологии минимального вмешательства должна быть поставлена во главу угла, а оптимальный результат при контроле над заболеванием должен основываться на том, обеспечено ли стоматологом минимальное вмешательство. Так как развитие кариозного поражения идет довольно медленно, имеется достаточно времени, чтобы сделать упор на контроль над заболеванием.41 В этот период должны проводиться реставрации с формированием полостей минимального размера в сочетании с герметичным закрытием сомнительных трещин, поскольку очевидно, что бактериальная флора не может быть контролируема при наличии открытых поражений. Там, где уровень кариозной активности высокий, могут потребоваться промежуточные реставрации с использованием биоактивных материалов, которые приведут к реминерализации более глубоких тканей в очаге поражения и помогут стабилизировать бактериальную флору.42 Время, требуемое для мониторинга активности болезни, должно быть точно установлено, но необходимо его расширение до более чем одного года при наличии высокой активности процесса. Много будет зависеть от способности стоматолога обучить пациента правильной гигиене полости рта, но, без сомнения, неудача в избавлении от заболевания приведет к осложнениям.

Там, где это требуется, для полной реабилитации болезненное состояние необходимо стабилизировать до того, как будет реализован общий план лечения и выполнены постоянные реставрации в прямом смысле этого слова. Кроме того, постановка любой реставрации приводит к дальнейшей потере естественных зубных тканей, а это необратимый процесс. Необходимое требование к постоянной реставрации включает воссоздание точной анатомии коронки зуба, чтобы сделать возможными корректные жевательные движения43 вместе с защитой тканей периодонта. Современный приоритет эстетических критериев должен оставаться вторичным для стабилизации фактора износа напротяжении жизни пациента. В настоящее время реставрации из золота, антагонирующие с реставрациями из золота, предлагают наилучший уровень стабильности. Керамические реставрации должны антагонировать с керамическими, а композитные и стеклоиономерные реставрации должны быть усовершенствованы. Значение наблюдений и исследований in vivo не может быть переоценено, и стоматологи должны настаивать на увеличении долговечности всех реставрационных материалов.

Как и предполагал Блэк, оперативная стоматология должна начинаться с учения о кариесе, и необходимо, чтобы оно снова стало доминирующей дисциплиной в лечении. С избавлением от болезни и соответствующим уменьшением повреждения, причиняемого заболеванием, будет соразмерно уменьшаться значение тождественных дисциплин и наши пациенты будут здоровее и счастливее. Все практикующие стоматологи должны быть вовлечены во введение этих изменений в общее понимание процесса. Это должно быть начато с вновь обучаемых врачей, которые входят в стоматологию, в то время как более опытные практики должны быть переобучены на постоянных образовательных курсах, где бы подчеркивалась первичность этой парадигмы. То есть, лечение пациента нужно начинать с избавления от болезни до необходимого лечения повреждения, причиненного болезнью.

Перевод Виктории Ткаченко

Литература

  1. Black G.V. Operative Dentistry. Medico-Dental Publishing, Chicago. 1908. P.63, 67, 121, 144.
  2. Black G.V., Blackwell R.E. Some observations on mottled teeth. Proceedings of the Pan-Pacific Dental Congress, San Francisco. 1915; 1: 25.
  3. McKay F.S. The establishment of a definite relation between enamel that is defective in its structure, as mottled enamel, and the liability to decay. Dental Cosmos. 1929; 71:747.
  4. Smith M.C., Smith H.V. Mottled enamel in Arizona and its correlation with the concentration of fluorides in water supplies. Technical Bulletin №43, University of Arizona. 1932.
  5. Enright J.J., Friesell H.E., Tresher M.O. Studies of the cause and nature of dental caries. // J. Dent. Res. 1932; 12: 759.
  6. Rosebury T. The problem of dental caries. Archives of Path. 1933; 15: 260.
  7. Fanning E.A., Cellier K.M., Gotjamanos T., Vowles N.J. The effect of fluoride dentifrices on the caries incidence of individual tooth surfaces. // Aust Dent J. 1971; 16:287-290.
  8. Global Consultation on Oral health through Fluoride. Sponsored by WHO, FDI and IADR, Geneva 2007.
  9. Eames W.B. A clinical view of dental amalgam. Dent. Clin. North Am. 1976; 20: 385-395.
  10. Demaree N.C., Taylor D.F. Properties of amalgams made from spherical alloy particles. // J. Dent. Res. 1962; 41: 890-896.
  11. Hollenback G.M., Skinner E.W. Shrinkage during casting of gold and gold alloys. // J. Am. Dent. Assoc. 1946; 33: 1391.
  12. McLean J.W. The science and art of dental ceramics. Vol 1 & 2. Quintessence Publishing Company Inc. Chicago. 1979.
  13. Craig R.G. Review of dental impression materials. Adv. Dent. Res. 1988; 2: 51.
  14. Hartley J.L. Comparative evaluation of newer devices and techniques for the removal of tooth structure. // J. Pros. Dent. 1958; 8:170-182.
  15. Schuchard A., Watkins C.E. Comparative efficiency of rotary cutting instruments. // J. Pros. Dent. 1965;15: 908-923.
  16. Haglund J., Evers H. Local anaesthesia in dentistry. Trycheri AB I. Lundbladh, Malmo, Sweden. 1972.
  17. Buonocore M. A simple method of increasing the adhesion of acrylic filling materials to enamel surfaces. // J. Dent. Res. 1955; 5: 849-853.
  18. Jordan R.E. Esthetic composite bonding: techniques and materials. BC Decker Inc. Toronto. 1988.
  19. Summitt J.B., Robbins J.W., Hilton T.J., Schwartz R.C. Fundamentals of operative dentistry. 3rd Ed. Quintessence Publishing Company Inc., Chicago. 2006.
  20. Wilson A.D., McLean J.W. Glass-ionomer cements. Quintessence Publishing Company Inc., Chicago. 1979.
  21. Mount G.J. An Atlas of glass-ionomer cements. Martin Dunitz. London. 1989.
  22. Ngo H.C., Mount G.J., McIntyre J. Tuisuva J, vonDoussa J. Chemical exchange between glass-ionomer restorations and residual carious dentine in permanent molars: an in vivo study. // J. Dent. 2006; 34: 608-613.
  23. Phillips R.W. Changing trends of dental restorative materials. Dent. Clin. North Am. 1989; 33: 285.
  24. Massler M. Changing concepts in the treatment of carious lesions. Br. Dent. J. 1967; 123: 547-548.
  25. Kidd E.A.M., Fejerskov O. What constitutes dental caries? Histopathology of carious enamel and dentine related to the action of cariogenic biofilms. // J. Dent. Res. 2004; 83 (Spec issue C): C35-C38.
  26. Featherstone J.D.B. The continuum of dental caries — evidence for a dynamic disease process. // J. Dent. Res. 2004; 83 (Specissue C): C39-C42.
  27. ten Cate J.M., Duijsters P.P. Alternating demineralisation and remineralisation of artificial enamel lesions. Caries Res. 1982; 16: 201-210.
  28. Fusayama T. New concepts in operative dentistry. Quint. Int. Publishing Company, Tokyo. 1980; 13-156.
  29. Featherstone J.D. (editor). Clinical aspects of the de/remineralisation of teeth. Adv. Dent. Res.1995; 9:1-340.
  30. Brannstrom M. Dentin and pulp in restorative dentistry. Wolfe Medical Publications Ltd., London. 1982.
  31. Reynolds E.C., Walsh L.J. Additional aids to the remineralisation of tooth structure in: Preservation and restoration of tooth structure. Eds Mount & Hume, 2nd Ed. Knowledge Books and Software, Brisbane. 2005; Chapter 8: 111-118.
  32. Hume W.R. Pulp protection during and after tooth restoration. in: Preservation and Restoration of Tooth Structure, 2nd edition. Knowledge Books and Software, Brisbane. 2005; Chapt. 15: 289-298.
  33. Thylstrup A., Fejerskov O. Textbook of cariology. Munksgaard, Copenhagen. 1986.
  34. Longbottom C., Pitts N., Reich E., Lussi A. Comparison of visual and electrical methods with a new device for occlusal caries detection. Caries Res. 1998; 32: 297.
  35. Mertz-Fairhurst E.J., Adair S.M., Sams D.R. et al. Cariostatic and ultraconservative sealed restorations: nine year results among children and adults. // J. Dent. Child. 1995; 62: 97-107.
  36. Massler M. Preventive endodontics: Vital pulp therapy. Dent. Clin. North Amer. 1967; 663-673.
  37. Nor J.E. Tooth regeneration in operative dentistry. The Buonocore Lecture. Oper. Dent. 2006; 31: 633-642.
  38. Personal observation.
  39. Mount G.J. An atlas of glassionomer cements. 3rd Ed. Martin Dunitz, London. 2004; Chapt. 7: 133-182.
  40. Mount G.J., Walsh L.J., Brostek A. Instruments used in cavity preparation in Preservation and Restoration of Tooth Structure, 2nd edition. Mount & Hume. Eds. Knowledge Books and Software, Brisbane. 2005; 120-141.
  41. Pitts N.B. Monitoring of caries progression in permanent and primary posterior approximal enamel by bitewing radiography. Community Dent. Oral Epidemiol. 1983; 11: 228-235.
  42. Mount G.J., Hume W.R. Vital pulp therapy in: "Preservation and Restoration of Tooth Structure", 2nd edition. Knowledge Books and Software, Brisbane. 2005; Chapt. 16: 299-308.
  43. Posselt U. Physiology of occlusion and rehabilitation.

Наверх