Минеральный триоксидный агрегат в общей стоматологической практике

«ДентАрт» №2, 2009 год

Джулиан Веббер,
частная стоматологическая практика на Харли Стрит
(г. Лондон, Великобритания)

В качестве главного материала для заполнения корневых каналов при применении традиционных эндодонтических техник испытывали и проверяли гуттаперчу и совместимый силер. Тем не менее, в ситуациях, когда необходимо герметизировать сообщение системы корневых каналов с тканями, окружающими корень, нужен альтернативный материал и другая стратегия его внесения. Вот эти ситуации:

  1. Широко раскрытая апикальная часть корня.
  2. Ятрогенная перфорация ниже края альвеолярной кости.
  3. Резорбтивные дефекты.
  4. Закрытие верхушки корня.
  5. Альтернативные варианты прямого покрытия пульпы (Питт Форд и Торабинехад, 1996).

В 1998 году минеральный триоксидный агрегат (МТА) был представлен для использования в эндодонтии и одобрен FDA1 в качестве материала для запечатывания сообщений между внутренней и внешней средой системы корневых каналов (Шварц и др., 1999). Он показал себя намного лучше, чем ранее использовавшиеся материалы: амальгама, цемент Супер ИБиЭй, композиты на основе смол и стеклоиономерные цементы (Торабинехад и др., 1993). Своим клиническим успехом, в сравнении с другими материалами, МТА обязан биосовместимости без цитотоксичности (Митчелл и др., 1999), способности предохранять от бактериальной микропроницаемости, активации регенерации пораженных тканей с возвращением их к состоянию до болезни (Шабаханг и др., 1999). Кроме того, этот материал не меняет своих свойств в условиях постоянной влажности (Торабинехад и др., 1994, 1995а, 1995b).

Состав минерального триоксидного агрегата (Дентсплай Эндодонтикс, Талса, США):

  • дикальция силикат;
  • трикальция силикат;
  • трикальция алюминат;
  • оксид висмута;
  • дигидрат сульфата кальция;
  • микроэлементы.

Мелкие гидрофильные частицы цемента МТА твердеют под воздействием влаги, и гидратированный гель с рН 12,5 превращается в твердую массу приблизительно через 4 часа.

Замешивание и внесение минерального триоксидного агрегата

МТА сначала имел серый цвет, а сейчас представлен на рынке в виде белого порошка, не изменяющего внешний вид зуба (фото 1а, 1б). Однако смешать и внести его непросто. Этот материал ведет себя не так, как другие стоматологические материалы, представляя собой смесь песка и цемента (портландцемент) (фото 1в), и поэтому для его внесения следует использовать особые инструменты, а также на протяжении 4-х и более часов наблюдать, затвердел ли он. МТА расфасован Дентсплай/Майллифер в пакетики с порошком по 1 грамму и дозированные карпулы со стерильной водой для смешивания в пропорции 3:1 на стеклянной пластинке, и металлическими переносчиками смесь вносят в область восстановления корня и конденсируют ее плаггерами (фото 2a, 2б, 2в). Если материал высыхает на стеклянной пластинке, его следует повторно увлажнить, и таким образом его рабочее время будет продлено.

Куда бы мы ни вносили цемент МТА, для обеспечения его твердения требуется влага. Для этого на смесь помещается влажный ватный шарик или влажный бумажный штифт. Доступ к материалу в области коронки зуба закрываем так же, как и после любого временного заполнения корневых каналов, а позднее проверяем, затвердела ли смесь. Минимальный период твердения цемента — 4 часа, и пациенту обязательно нужно назначить осмотр в тот же день или на следующий день. При необходимости выше внесенного цемента МТА может быть размещена гуттаперча, а затем сформирована культя для реставрации зуба и возобновления его функции.

Использование МТА в общей стоматологической практике

Современная эндодонтия извлекает много преимуществ из применения увеличения, и особенно операционного микроскопа. Однако я как признанный специалист в этой сфере знаю, что многие стоматологи общей практики не могут позволить себе роскошь в виде этой сложной технологии. Но в наличии имеются стоматологические телескопические линзы (фото 3), цена которых устроит всех практикующих стоматологов. Их способность увеличивать в 2-3 раза достаточна для выполнения разных многочисленных процедур по применению цемента МТА в корневых каналах зубов. Нижеприведенные примеры иллюстрируют техники использования цемента МТА, которые могут быть реализованы в общей стоматологической практике с минимальным увеличением.

Закрытие перфорации дна полости зуба

Зуб 26 нуждается в коронке. Симптомы отсутствуют, но рентгенограмма свидетельствует, что в периапикальной области небного корня имеется поражение эндодонтической природы. К тому же 20 лет назад корневые каналы этого зуба пломбировались серебряными штифтами. После консультации и обсуждения плана лечения с пациентом приняли решение перелечить систему корневых каналов до постановки коронки. Приблизительно по центру в композитной культе выполнили доступ. Частицы композита и цемента осторожно удалили ультразвуковыми насадками ПроУльтра № 2 и 3. При использовании этой техники существует меньше шансов сломать выступающие в полость зуба «головки» серебряных штифтов. На дне полости зуба неожиданно был найден ватный шарик. Его удалили, обнажив перфорацию размером приблизительно 8 мм в диаметре. Все три серебряных штифта захватили микрохирургическими щипцами и извлекли. Участок перфорации промыли гипохлоритом натрия (NaOCl). Три канала препарировали по направлению от коронковой части вниз с помощью машинных файлов ПроТейперы (Дентсплай), а затем каналы заполнили гидроокисью кальция. Устья каналов были закрыты сухими ватными шариками.

В этот же визит перфорацию заполнили цементом МТА, внесенным в зону перфорации системой ЭмЭйПи (Дентсплай). В перфорацию внесли несколько порций МТА, а для конденсации использовали большие плаггеры Довгена. После внесения МТА возможен его незначительный сдвиг. Избыточный выход цемента за пределы корня случается редко, но если он и происходит, то не следует ожидать проблем. Материал полностью биосовместим, поэтому даже в случае избытка цемента эпителиальная ткань покрывает его и продолжается остео- и цементогенез. На цемент МТА поместили влажный ватный шарик, а сухой шарик расположили в полости зуба и выполнили временную пломбу из материала АйЭрЭм. Неделю спустя цемент МТА стал твердым, «как камень». Три канала обтурировали гуттаперчей в технике вертикальной конденсации и выполнили в адгезивной технике композитную культю. Последующие рентгеновские снимки показали в области перфорации толерантность окружающих тканей к цементу МТА и заживление периапикального процесса. Год спустя зуб готов к изготовлению коронки.

Закрытие боковой (линейной) перфорации корневого канала

После лечения корневых каналов зуб 46 продолжает демонстрировать эндодонтические симптомы. При перкуссии и пальпации появляется болезненность в области щечной борозды. Несмотря на качественное и плотное заполнение каналов по рентгеновскому снимку в стандартной проекции, в угловых проекциях видно, что коронковая треть медиального язычного канала была чрезмерно расширена и в этой области возможна линейная вертикальная перфорация со стороны фуркации. В полость зуба был выполнен доступ. В двух медиальных каналах и одном дистальном отмечается плотная масса пломбировочного материала. Излишек гуттаперчи в коронковой трети медиального язычного канала удалили чистящими движениями в направлении от предполагаемого фуркационного повреждения бором Гейтс Глидден №4 на скорости 5000 об/мин. На расстоянии приблизительно 3-4 мм ниже уровня устья канала было замечено кровотечение — свидетельство линейной продольной перфорации.

Коронковую треть канала обильно промыли 5-процентным раствором гипохлорита натрия (NaOCl). Канал высушили и при помощи переносчика и плаггеров в зону перфорации внесли цемент МТА. Этот участок покрыли влажным стерильным ватным шариком, после чего наложили временную пломбу из цемента АйЭрЭм (Дентсплай). Пациент пришел повторно в тот же день (приблизительно через 6 часов). Цемент МТА затвердел. Было принято сознательное решение оставить без перепломбировки пломбировочный материал в медиальном щечном и дистальном корневых каналах. После недельного ожидания эндодонтические симптомы со стороны зуба 46 полностью исчезли, пациент направлен на окончательную реставрацию.

Закрытие апикальной области в один визит

Существует много литературных источников с описанием техники апексификации при помощи Ca(OH)2. Гидроксид кальция можно использовать для индуцирования апексификации в несформированных апексах или в апексах, разрушенных патологическими процессами. Использование Ca(OH)2 требует много времени. В некоторых случаях лечение занимает до двух лет вместе с повторными заменами этого материала в корневых каналах. Если пациент не приходит на один из повторных визитов — метод может закончиться неудачей. Цемент МТА успешно используется для апексификации в один визит. Зуб реставрируется почти незамедлительно. Это отличная методика, подходящая и детям, и взрослым, как демонстрирует следующий случай. У взрослой девушки в возрасте 18 лет ранее лечили корневые каналы центрального резца. Имелась с вестибулярной стороны припухлость и болезненность. Коронку собирались заменить на новую, но рентгеновский снимок показал, что пломбировочный материал в корневом канале большого диаметра недоконденсирован, апекс широко раскрыт. В корневой канал выполнили доступ. Гуттаперчу удалили Хедстрем-файлами. После определения длины канала с подтверждением рентгеновским снимком выяснено, что апикальная область имеет диаметр более 120 по стандарту ИСО — это слишком большой диаметр для контролируемой обтурации гуттаперчей.

Корневой канал обильно промыт раствором гипохлорита натрия и минимально сформирован для придания пространству канала конусной формы. Вследствие ограничения по времени при первом визите другая работа не выполнялась. Канал заполнили препаратом на основе гидроокиси кальция Ультракал, наложили ватный шарик и временную пломбу из материала АйЭрЭм. Неделю спустя канал снова был открыт (болезненность и вестибулярная припухлость исчезли) и удален препарат на основе гидроокиси кальция. Для создания пробки из цемента МТА воспользовались прямым большого диаметра (диаметр 1,20 мм) переносчиком из набора ЭмЭйПи. Особое внимание было уделено положению переносчика в апикальной области. Во время внесения пробки МТА толщиной приблизительно 2 мм кончик переносчика расположили на расстоянии 1-2 мм от выхода из корня. Внесенные в этот раз две или три порции МТА можно конденсировать при помощи плаггеров Довгена соответствующих размеров. Было замечено, что последняя порция не доходит приблизительно на 1,5 мм до рентгенологической длины корня. Краткое воздействие ультразвуком (5 сек) на поверхность цемента МТА с помощью ультразвуковой насадки ПроУльтра №5 (Дентсплай) сместило материал на недостающие миллиметры и привело к его безупречному положению в корне.

В канал был помещен влажный бумажный штифт, полость доступа закрыта ватным шариком и временной пломбой из цемента АйЭрЭм. Пациента попросили прийти позднее в тот же день (по прошествии четырех или более часов), чтобы удостовериться в твердости цемента МТА. Как и ожидалось, он стал твердым, как камень. Оставшуюся часть канала над цементом МТА заполнили термопластической гуттаперчей, использовав систему Обтура (Спартан Обтура). Три месяца спустя зуб не имел симптомов, периапикальное поражение исчезло. Теперь можно устанавливать новую коронку.

Cейчас цемент МТА является почти общепринятым и предпочтительным материалом для заполнения верхушки корня, так как многочисленные исследования показали его превосходство над другими материалами. В нашем примере зуб 21 после обычного лечения корневых каналов и последующей установки коронки начал проявлять эндодонтические симптомы, появилась вестибулярная припухлость. Из-за размера штифта перелечивание было невозможно, так как существовал риск раскола корня.

Слой субмаргинальной мягкой ткани приподняли, удалив кость, сделали кюретаж и апикоэктомию. Препарирование верхушки корня завершили при помощи ультразвуковых насадок КиЭс (Дентсплай/Майллифер). Заранее подготовленные порции цемента МТА ретроградно поместили в полость, использовав Ли Блок и технику с переносчиками цемента. Поверхность резецированного корня протерли влажным ватным шариком. Костную полость простимулировали для получения геморрагической среды, чтобы цемент МТА имел влагу для твердения. Слои мягких тканей ушили. Заживление продолжалось более чем 18 месяцев. Эндодонтические симптомы полностью ушли.

Выводы

Хотя в рамках одной статьи невозможно сделать обзор всех техник использования цемента МТА (Торабинехад и Чивиен, 1999), я попытался показать, в каких ситуациях этот материал с помощью минимального увеличения может быть полезным в условиях общей стоматологической практики. Успешное применение цемента МТА требует осторожности и внимания так же, как и любые другие методики в стоматологии. Имея на протяжении пяти лет множество благоприятных исходов, я убежден, что использование цемента МТА может расширить возможности всех общих стоматологов, чьей целью является сохранение зуба даже перед лицом ожидаемой неудачи.

Перевод Петра Дениско

Литература

  1. Mitchell P.J., Pitt Ford T.R., Torabinejad M., McDonald F. (1999). Osteoblast biocompatibility of mineral trioxide aggregate.// Biomaterials 20: 167-73.
  2. Schwartz R.S., Mauger M., Clement D.J., Walker W.A. (1999). Mineral Trioxide aggregate: a new material for endodontics. // J Am Dent Assoc: 130: 967-75.
  3. Shabahang S., Torabinejad M., Boyne P.P., Abedi H., McMillan P. (1999). A comparative study of root end induction using osteogenic protein-1, calcium hydroxide and mineral trioxide aggregate in dogs. // J Endod 25: 1-5.
  4. Pitt Ford T.R., Torabinejad M., Abedi H.R., Bakland L.K., Kariyawasam S.P. (1996). Mineral trioxide aggregate as a pulp capping material. // J Am Dent Assoc 127: 1491-4.
  5. Torabinejad M., Watson T.F., Pitt Ford T.R. (1993). The sealing ability of a mineral trioxide aggregate as aretrograde root filling material. // J Endod 19: 591-5.
  6. Torabinejad M., Higa R.K., McKendry D.J., Pitt Ford T.R. (1994). Dye leakage of four root end filling materials: effects of blood contamination. // J Endod 20: 159-63.
  7. Torabinejad M., Hong C.U., Pitt Ford T.R. (1995). Physical properties of a new root end filling material. // Endod 21: 349-53.
  8. Torabinejad M., Rastegar A.F., Kettering J.D., Pitt Ford T.R. (1995). Bacterial leakage of MTA as a root end filling material. // J Endod 21: 109-12.
  9. Torabinejad M., Smith P.W., Kettering J.D., Pitt Ford T.R. (1995). Comparative investigation of marginal adaptation of mineral trioxide aggregate and other commonly used root end filling materials. (1995). // J Endod 21: 295-99.
  10. Torabinejad M. and Chivian N. (1999). Clinical applications of Mineral Trioxide Aggregate. // J Endod 25: 197-206.
Наверх