Международный осенний семинар «ДентАрт» 2013
Особенности национальной реставрации

«ДентАрт» №4, 2013 год

В Полтаве на Международном осеннем семинаре ДентАрт стоматологи разных стран поделились достижениями и особенностями национальных реставрационных школ. В частности, своеобразное состязание состоялось между представителями клуба «Стиль Италиано» и биомиметического направления (авторская методика Сергея Радлинского).

осенний семинар, прямая реставрация зубов, стираемость зубов, внутриканальное отбеливание, композитные реставрации, биомиметика, клуб «Стиль Италиано».

Within the frame of the International autumn seminar DentArt in Poltava dentists from different countries shared with achievements and features of national restoration schools. In particular, there was a kind of competition between representatives of the Club «Style Italiano» and Biomimetic School (original technique of Dr. Serhiy Radlinsky).

autumn seminar, direct restoration of teeth, teeth abrasion, whitening root canal teeth, composite restorations, biomimetics, club «Style Italiano».

Тема семинара «Особенности национальной реставрации» возникла как ассоциация с фильмом «Особенности национальной охоты», сначала перекочевав в статью «Особенности национальной эндодонтии» в нашем журнале. Семинар прошел 14(15 сентября в очень необычном формате, который угадывался еще на презентационных проспектах: докладчики должны были сойтись на импровизированном боксерском ринге. О боксе напоминали не только перчатки и гонг — даже поднимались лекторы на сцену под выбранную ими музыку в сопровождении Ring Girls.

Прямая реставрация и глобализация в стоматологии

Сергей Радлинский (Украина)

Разнообразие реставраций зависит от стоматологического статуса и платежеспособности населения страны. Ни одна страна в мире не может обеспечить стоматологическое здоровье за счет государственного бюджета, это решается преимущественно за счет пациента. Разнообразие реставраций зависит от того, какие стоматологические школы и новаторы работают в стране, они и формируют ареал реставрации. Темпы обновления развития стоматологических технологий, материалов, оборудования сейчас сравнивают с развитием компьютерной техники. Мы вынуждены чаще обновлять свою работу, потому что появляются новые приемы, способы и новые возможности. Это зависит от активности профессиональных объединений, таких как Ассоциация стоматологов, Академия эстетической стоматологии и т.д., тех, которые способствуют популяризации новых техник и технологий среди стоматологов. Из этого разнообразия мы выделим своеобразный закрытый клуб «Стиль Италиано», основателями которого являются наши друзья Вальтер Девото и профессор Анжело Путиньяно. У этого клуба есть своя философия и своя библия, это книга «Layers», написанная Джорди Манаутой и Анной Салат. Есть свои тайные собрания, одно из них состоялось в Пизе 2021 июля этого года.


Наша технология, которая образно называется «Биомиметика», была опубликована в 1996 году, тогда же Лоренцо Ванини опубликовал свою «Стратификацию», а годом раньше Дидье Дичи напечатал свою теорию техники натуральных слоев. У всех технологий есть как ярые противники, так и убежденные последователи. Мы решили, что «Биомиметике» и «Стилю Италиано» нужно встретиться и поговорить между собой. Национальные школы реставраций изменяются, опираясь на интернет. Если раньше обмен информацией осуществлялся на семинарах, конференциях, то теперь это происходит в сети ежедневно... Facebook настолько профессионально занят стоматологами, что проф. Анжело Путиньяно констатировал: «Facebook based dentistry». Это действительно новое явление эпохи глобализации, когда мы можем обмениваться мнениями как эксперты и таким образом делать выводы, не дожидаясь, пока будут завершены, опубликованы и обсуждены научные работы. Попробуем сравнить и решить, что нам интересно и что можно включить в свое реставрационное меню, формируя личный стиль.

Вовремя и правильно — прямая реставрация сохраняет здоровье

Владимир Черевко(Россия)

Зубочелюстная сиcтема связана с внутренними органами человека. Основа тибетской философии, которая изложена во многих мировых религиях, указывает на то, что структура тела человека имеет эфирное, астральное и ментальное тело. Есть четкие связи между этими телами. Эфирное тело распространяется на 40 см от физического, и можно почувствовать, какая энергетика от него исходит. От макушки до копчика расположены семь энергетических центров, которые управляют определенными органами. Каждому энергетическому центру соответствует эндокринная железа. Также активные точки органов проецируются на стопы, на радужку глаза, на зубочелюстную систему, ладони. Повреждение на каждом уровне приводит к закономерным проявлениям в других. Новые науки, появляющиеся в медицине течения указывают на возможности диагностики, основанной на анализе этих связей. Диагностика зубочелюстной системы начинается уже с анализа внешнего вида. Так же, как панорамные снимки помогают еще до осмотра увидеть, какой зуб отсутствует, осанка, походка пациента могут указывать на проблемы опорно-двигательного аппарата. Мы видим следствие и можем выявить ту причину, которая привела к развитию патологии в организме данного пациента.

Среднестатистический стоматолог, устраняя определенные дефекты зубов, может считать свою врачебную функцию выполненной. Но нынешняя стоматология без остеопатии, физиологии, гнатологии не может существовать. Без сотрудничества специалистов провести полный анализ клинической ситуации, составить полноценный план лечения невозможно. Потому что зубы — это отражение всей костной системы; зуб, как и каждый позвонок, соответствует определенному нервному сплетению. Человек по своей природе является саморазвивающейся и самосовершенствующейся системой. Мы приняли определенные стандарты: без использования раббердама, микроскопа, видео и фотосъемки сложно выполнить высокопрофессиональную работу. Так же мы должны принять, что любое наше вмешательство энергетическими путями воздействует на разные структуры и органы тела человека. Связь зубочелюстной системы и двигательного аппарата прослеживается в кривизне зрачковой линии, кривой Шпее. Если линии не параллельны, то у человека могут болеть тазобедренный сустав, колени. Прежде чем восстановить отдельный зуб, человека нужно отправить к мануальному терапевту. Привести в порядок тело, а затем заниматься зубами.

Золотой стандарт реставрации — время менять стандарты

Алексей Варламов (Казахстан)

Одним из признаков достатка и благополучия в Средней Азии считается наличие золотых зубов. Дальнейшая презентация — о преображении молодой казахской девушки-невесты с тремя такими вот золотыми коронками на передних зубах.

Для такого преображения временные рамки были очень ограничены, что весьма сужало выбор реставрационных техник. Перед препарированием изготовление силиконового шаблона позволяет в любой момент выполнить временные коронки. После снятия коронок становится очевидно, что объективно кариозное поражение было только в одном центральном резце с дефектом класса IV. В клинической практике автор использует биомиметическую технику реставрации Сергея Радлинского и считает, что эта техника при реставрации зубов традиционного цвета примерно в 80% случаев позволяет выполнять эффектные реставрации. Однако, по мнению автора, сложности попадания в цвет натуральных зубов, с которыми сталкиваются некоторые стоматологи, легко компенсируются за счет модификаторов цвета, применение которых характерно для итальянской реставрационной школы. В продемонстрированной работе были использованы модификаторы цвета — краски фирмы Мичериум: для придания насыщенности дентину – коричневый оттенок, а для имитации восходящих колон и пятен флюороза — белый опаковый оттенок. При выполнении работы автор не пользовался штангенциркулем и микрометром, так как отдает предпочтение интуитивному восстановлению.

Мастерство врача заключается и в умении видеть недостатки своей работы, предупреждать осложнения и исправлять ошибки. Это умение можно натренировать, и определенную тренировку можно получить, участвуя в международном Призма-чемпионате по прямой реставрации зубов. Алексей Варламов рекомендует стоматологам принимать участие в Призма-чемпионате, что благотворно скажется на их профессиональном росте.

Эффективность как свойство прямой реставрации зубов

Владимир Новиков (Россия)

Лектор выступил с описательным докладом, представляя российскую реставрационную стоматологию. Россия — огромная страна, и соответственно, разнообразие условий в плане материального обеспечения очень большое. Тем не менее, в России есть центры прямой реставрации зубов, и их очень много. Прямая реставрация живет, и ее эффективность доказана тем, что на протяжении долгих лет мы собираемся на семинарах ДентАрт.

Автор продемонстрировал, что такое «плохая» реставрация на примере так называемой сетевой социальной рекламы московского стоматолога, которая многократно обсуждалась в интернете. Этот стоматолог искренне верит в то, что он делает, и выставляет на своем сайте работы под названием «Лазерное исправление прикуса в 18 лет», «Векторальное протезирование» и т.д. К сожалению, остается только сожалеть, что этот стоматолог не ездит к нам на семинары. Но в России есть и множество других, талантливых, думающих стоматологов, готовых защитить идеалы реставрации. Один из них — Сергей Гришин, разработчик методики реставрации с составлением индивидуальных сложных цветовых карт.

Диапазон использования реставрации в России очень широк. Дефекты восстанавливаются достаточно просто, красиво, в ограниченное время и с качеством, которое сохраняется годами. Лектор продемонстрировал клинический случай, в котором для получения эстетического результата был удален поверхностный слой керамического винира и проведена коррекция прозрачности и формы зуба в прямой технике реставрации. Так был получен симметричный и эстетичный результат, которого не удалось достичь с помощью чистой непрямой техники, и несмотря на то, что такая практика применяется редко, эффективность прямой реставрации проявляется даже в таких сложных случаях. Мы знаем, что врачу гораздо проще подобрать цвет и прозрачность и манипулировать этими категориями, чем передать точную и понятную информацию о них зубному технику, ведь коммуникации врача и зубного техника посвящаются отдельные симпозиумы. Прямая реставрация проста в исполнении, ее легко поправить при сколах и поломках, долговечность таких реставраций доказана временем.

Владимир Новиков поблагодарил Сергея Радлинского за то, что Призма-чемпионат уже 20 лет собирает талантливых врачей на международные сорвнования, основными целями которых являются:

  • отработка элементов контроля качества;
  • примеры для пациентов для выбора стоматолога;
  • мониторинг реставрационного мастерства для преподавателей и организаторов;
  • продвижение реставрационных материалов и технологий;
  • «раскручивание» талантливых стоматологов;
  • оказание стоматологической помощи конкретным пациентам;
  • улучшение имиджа стоматологии в обществе.

«Говорят, что Киев — мать городов русских. Так вот, я могу сказать, что «Аполлония» — мать реставрации нашего интернационального пространства», — отметил автор в завершение доклада.

Эстетическая реабилитация стертых зубов — личный путь

Петар Дучев (Болгария)

Лектор представил свой путь, который прошел в поисках решений проблем пациентов с повышенной стираемостью и эрозией.

Долгое время внимание стоматологов было сконцентрировано на проблеме кариеса зубов и его осложнений. И благодаря этим усилиям по всему миру количество кариеса резко уменьшилось. И все больше статей и докладов говорит нам о большой проблеме истирания, эрозии и абразии. Первая статья по данной проблеме напечатана в 1947 году. В этой статье авторами был сделан прогноз вероятности таких проблем в будущем. В данный момент мы уже можем оценить реалии этой проблемы. Исследования, проведенные в Великобритании, засвидетельствовали, что 35% подростков в этой стране имеют проблемы, связанные с эрозией и абразией. Проблема стираемости зубов затрагивает очень молодых пациентов до 25 лет. У стоматолога возникает вопрос, что делать и делать ли вообще? И эта дилемма разделяет нас на несколько подгрупп. Мнение первых: без кариозных поражений необходимости вмешательств нет, и можно отсрочить их до проявления более серьезных повреждений. Другие готовы вмешаться лишь в стертые режущие края. Но есть третья группа стоматологов, к которой мы с вами принадлежим и которая решает эту проблему на ранних этапах ее возникновения.

В 2009 году Женевским университетом была составлена классификация, которая предложила разделить эрозию и атрицию. По признаку, который учитывается в этой классификации — стираемости центральных резцов, выделено шесть классов повреждений. I класс – стирание эмали небной поверхности, но дентин еще не вскрыт и лечение не требуется; II класс — обнажение дентина небной поверхности, но режущий край не поражен, и этот дефект нужно закрывать; III класс — значительное вскрытие дентина, повреждение режущего края, может быть изготовлен небный винир в прямой и непрямой технике; IV класс — значительное разрушение режущего края, и в лечении можно применить сэндвич-технику; в классах V и VI — повреждения дентина видны и на вестибулярной, и на небной поверхности. При лечении таких пациентов необходимо применять комбинированный комплексный подход. Все пути направлены на восстановление зубной морфологии, зубного ряда, прикуса. Начиная с 2006 года, Петар Дучев применял восстановление в технике Сергея Радлинского. Сначала выполняют прямое композитное восстановление зубов верхней челюсти, клыков, потом боковых зубов, и завершается цикл реставрацией передних. Все это выполняется в первую сессию лечения. Далее проводится восстановление зубов нижней челюсти. Работа достаточно сложна, и основной недостаток этой работы — это непредсказуемость результата. По прошествии шести лет ни один зуб не нуждался в перелечивании в связи с вторичными кариозными повреждениями или пародонтологическими проблемами. Реставрации очень биологически щадящи к десенному краю, но не выдерживают критики с точки зрения эстетики. Если пациент не требует дол_ говременного высокоэстетичного результата, то такая реставрация может быть вполне приемлема. Однако в случае лечения пациентов с высокими эсте_ тическими требованиями необходимы поиски альтернативных восстановлений.

В 2008 году появилась трехступенчатая техника Франчески Вайлати, которая включает три лабораторных и три клинических шага. Первый лабораторный шаг заключается в восковом моделировании вестибулярной поверхности, а клинический — в переносе лабораторного моделирования в полость рта. Эти прототипы позволяют врачу и пациенту видеть конечный эстетичекий результат лечения. Второй лабораторный шаг — это восковое моделирование боковых зубов с полным окклюзионным анализом в артикуляторе, в клинике эти прототипы помещаются в полость рта пациенту на месяц. Это дает возможность увеличить вертикальный размер прикуса. Третьим шагом в лаборатории выполняется восстановление небной поверхности резцов с контролем переднего ведения, и затем в клинике выполняется перенос на естественные зубы. В своей практике я выполняю тщательный анализ фотографий и с учетом клинического анализа и требований пациента передаю технику оттиски с показаниями лицевой дуги. Восковое моделирование 8 зубов включает моделирование вестибулярной поверхности премоляров, выполняется без препарирования гипсовых зубов, для полноценного переноса без предварительного препарирования. После утверждения эстетических моментов в лабораторных условиях после препарирования выполняется восстановление боковых зубов с увеличением вертикального размера и получением открытого прикуса во фронтальном участке. На заключительном третьем этапе лабораторно без воскового восстановления и изготовления композитных прототипов восстанавливаются небная и вестибулярная поверхности постоянными керамическими винирами. «Путь, который я проделал от прямой к непрямой реставрации, возможен лишь при формировании близкого тандема между врачом и зубным техником! Мой техник Ромео Пасчетта из Италии, я веду практику в Софии, но достигнутое взаимопонимание преодолевает расстояния»,— подчеркнул докладчик.

Эстетическая реставрация зубов композитами: отдаленные результаты

Александр Николаев (Россия)

В этой лекции были проанализированы отдаленные результаты реставраций в различных клиниках Смоленска, Москвы и Санкт-Петербурга. Были обнаружены наиболее значимые проблемы: потеря сухого блеска; нарушение краевого прилегания материала и тканей зуба; нарушение анатомической формы реставрации (стираемость, частичное или полное разрушение); поры в материале. Мы научились восстанавливать жевательную группу зубов, но анализ отдаленных результатов таких восстановлений показывает, что через полгода-год 50% всех реставраций требуют коррекции или замены. И основной причиной является неправильное толкование малоинвазивного препарирования. Установлено, что если пломба на всей жевательной поверхности, то в оставшейся фиссуре в 94,2% случаях диагностируется кариозный процесс. В Смоленской области средний индекс КПУ у взрослого населения составляет 18,6. Значительные проблемы восстановления боковых зубов: вторичный кариес; нарушение краевого прилегания; прокрашивание границы материала с тканями зуба; нарушение анатомической формы реставрации (стираемость, частичное или полное разрушение). Но еще более несостоятельны реставрации пришеечных дефектов. Лишь в 36% всех леченных пришеечных полостей пломбы имеют удовлетворительный результат через два года эксплуатации. Общая тенденция такова, что 25% всех композитных реставраций неудовлетворительны через 3-4 года. Причем это связано с погрешностями в работе оператора — не пришлифована граница стыка материала с тканями зуба, оставлены участки с кариозным поражением и т.д.

Стоит отметить, что самые редко встречаемые нарушения — это несоответствие натуральным зубам цвета и прозрачности реставрации. То есть мы научились реставрировать красиво и эстетично, но не умеем делать нашу работу долговечной. И для улучшения работы нужно учитывать ряд факторов: восстановление эстетических и функциональных свойств зуба, адекватное обоснование с медицинской точки зрения, лечение заболевания твердых тканей зуба и окружающих его тканей, профилактика вероятных осложнений, применение реставрационных материалов в соответствии с их свойствами и показаниями к клиническому применению, соответствие физико-механических свойств реставрации и био-механических характеристик зуба, соблюдение технологий изоляции, препарирования и использования пломбировочных материалов, контроль и уход за реставрацией в ближайшие и отдаленные сроки.

Важным методом поддержания реставрации в полости рта является профессиональная гигиена. Очень хорошая реставрация при ненадлежащем уходе может превратиться через время в кусок неэстетического материала. Процесс этот неизбежен — он заложен в структуре самого материала. Выходом из ситуации является периодическая полировка реставраций. Может ли пациент подполировывать реставрацию самостоятельно в процессе гигиенических манипуляций? Например, щеткой Орал-Би, их насадкой 3D Вайт? Проведено исследование на различных образцах композита, часть из которых была нами отполирована, а другая нет. Качество поверхности проверялось с помощью графита. Обычной зубной пастой очищали поверхность образцов одну минуту и получили результат, что слоя, ингибированного кислородом, не было, за исключением углублений в самом материале. При исследовании потери сухого блеска использовались порошки для Эйр-Фло и обычная зубная паста: наблюдалась потеря сухого блеска при применении как мануальной зубной щетки, так и технологии Эйр-Фло. Также в исследовании проведен анализ, чем лучше удалять налет на зубах. При анализе правая половина очищена с порошком Эйр-Фло софт, а левая — с помощью щетки и абразивного порошка. Внешне качество гигиены удовлетворительное, но после окрашивания поверхностей зубов более качественная чистка, с минимальным повреждением и в более короткие временные рамки, выявлена справа — с порошком Эйр-Фло софт. Все проведенные исследования позволили сформулировать некоторые практические рекомендации для пациентов, имеющих обширные реставрации в эстетической зоне: раз в полгода проходить профессиональную гигиену со шлифованием и полированием композитных реставраций; применение Эйр-Фло; не рекомендуется использование на реставрированных зубах как ультразвуковых насадок, так и кюрет; для закрытия пор на поверхности реставрации можно использовать специальные герметики, например ПермаСил (Ультрадент).

90% взрослых пациентов чистят зубы неправильно. К 30_ти годам у людей формируются навыки гигиены полости рта, и исследования стоматологов и психологов показывают, что пациенты старше 30 лет, вероятно, так и не научатся правильно чистить зубы. Поэтому пациентам нужно назначать средства гигиены, которые даже при неправильной чистке обеспечат нормальное гигиеническое состояние полости рта. Мы должны не только мотивировать пациента, можем рекомендовать применение электрических зубных щеток, флоссов и ополаскивателей. В сложных случаях возможно использование ирригаторов.

Успешная эстетическая реставрация — это комплексная проблема. Выбор методов и средств эстетической реставрации зубов и гигиены полости рта должен проводиться индивидуально, с учетом медицинских, психологических, эстетических и финансовых аспектов. Эстетика должна быть функциональной, а функция — эстетичной.

Послойная техника для невидимой реставрации

Моналдо Сарачинелли (Италия)

«И я верю, что только путем распространения знаний можно улучшить качество нашей профеcсии», — так начал свой доклад представитель клуба «Стиль Италиано». Этот клуб — группа людей, которых объединило одно увлечение и которые любят делиться своими наработками. Многие стоматологи ищут простой и предсказуемый способ восстановления зубов. Черно-белая эра превратилась в цветную — мы получили большие возможности создания конструкций. Цель современной прямой реставрации состоит в том, чтобы разрушить границу между консервативной стоматологией и протезированием. Особенно это касается восстановлений у молодых пациентов без повреждений соседних зубов, основываясь на минимально инвазивном лечении функционально и эсте_ тично. Для реализации своих целей лектор сделал ставку на композиты. Но только знания технических характеристик материала дают нам возможность получать предсказуемый результат.

Все этапы оперативного протокола начинаются с изоляции операционного поля раббердамом, препарирования, кислотной и адгезивной обработки, послойного внесения материала, финишной обработки и полировки. Благодаря технологической революции мы имеем огромную силу адгезии. Первый этап нашего протокола –препарирование — такое, которое сохраняет здоровые ткани и делает невидимой линию соединения композита и эмали. Оформление края эмали разными клиницистами проводится по-разному, трудно советовать единственный способ. В своей работе доктор Сарачинелли оформляет край полости прямым уступом, а затем шаровидным бором оформляется переходная зона 2 мм на поверхности эмали, неподдержанные эмалевые призмы заполировываются.

При внесении материалов врач должен хорошо знать характеристики прозрачности дентинных и эмалевых оттенков, ведь опаковость и прозрачность влияют на цвет больше, чем выбор оттенка. В практике автор предпочитает работать дентиновыми массами материала с высокой степенью опаковости, вплоть до 80%, для использования в пришеечном участке, самый частый рецепт — сочетание 90% дентинного оттенка и 10% эмали с применением силиконового индекса для дозировки положения и количества материалов. Эмаль используется в очень небольших количествах, особенно если она очень прозрачна, для того, чтобы не снизить яркость реставрации. Дело в том, что человеческий глаз более чувствителен к изменению яркости (светлоты), чем хроматичности. Так же, как и форма является более важным фактором, чем цвет. Иногда для упрочнения тонкой эмалевой стенки можно использовать небольшое количество текучего композита по краям. Далее техника заключается в переводе полости в полость, подобную классу I. Стандартные матрицы дают треугольную форму зубов, и использование прозрачных секционных матриц позволяет выполнить правильный профиль реставраций без избытка по краям. Использование силиконового индекса и секционных матриц упрощает процедуру получения формы. После замыкания апроксимального контура можно приступить к послойному внесению эмалевых материалов. Если проанализировать дентинные оттенки одного цвета, но разных производителей, можно увидеть, насколько они отличаются. Если мы хотим получить реальную расцветку, необходимо пользоваться индивидуальной расцветкой, созданной из материала, которым работаем, причем выполненной в тех толщинах, в которых работаем. Заготовка позволяет получать индивидуальные образцы. Для этого необходимо проанализировать и увидеть внутреннюю структуру зуба. Поляризационный фильтр при фотографировании обеспечивает изображение в глубине. Если следовать протоколу, начиная с создания формы небной поверхности и проксимальных контактов, завершая реставрацию послойным наложением дентиновых масс, эффект-масс, так называемых модификаторов и небольшого количества эмалевых масс, мы получим хорошие эстетические результаты.

Проблемы эстетики в эндодонтии и реконструкция зубов

Мацей Жаров (Польша)

Эндодонтически леченые зубы более под_ вержены фрактурам, более хрупкие по сравнению с витальными. Причем официальная стоматология говорит, что чаще всего зубы после эндодонтического лечения удаляются после некорректного восстановления, а не вследствие неудачного эндодонтического лечения. Поэтому переход лечения в микроскопическое восстановление не должен лишать нас фокусировки на реставрации. Витальные зубы имеют защитные механизмы, которые предотвращают их перегрузку. Такие зубы пересыхают, и осложнения могут быть обусловлены потерями коллагена.

Одной из серьезной проблем является возникновение дисколоритов вследствие неполноценного эндодонтического лечения, травмы пульпы, прокрашивания сульфитом железа, применения различных красящих материалов. Внутриканальное отбеливание можно выполнять смесью натрия карбоната и 3% перекиси водорода, а если пациент не достиг 17 лет, перекись водорода нужно заменить на воду. Производители также часто предлагают гели для внутриканального отбеливания. Главное условие — точное позиционирование десенного края для установки внутриканального барьера.

Создаем барьер из стеклоиономерного цемента со слегка вогнутой поверхностью, вносим отбеливающий гель, с обязательным условием изоляции краев основ_ ной полости, иначе временная пломба быстро выпадет. В зависимости от выраженности дисколорита пасту необходимо менять 3-4 раза. После цикла отбеливания восстанавливать зубы сразу нельзя, необходим перерыв от 14 до 21 дня. Очень важно на этот период оставить в зубах гидроксид кальция для повышения рН. Выполняя внутриканальное отбеливание, вы всегда должны помнить об осложнениях. Цервикальные резорбции чаще возникают у людей до 25 лет с некрозом пульпы в 1-13% случаев, чаще у женщин. Причиной может служить несоблюдение техники выполнения. Противопоказаниями к выполнению внутриканального отбеливания являются истончение дентина в цервикальной зоне возраст до 17 лет.

Реставрационные материалы и оборудование Дентсплай

Андреас Грютцнер (Германия)

В лекции были представлены не только стоматологические новинки, но и изменения, которые претерпела стоматология на данный момент. Существенные новинки выпущены компанией Дентсплай на рынке матричных систем. Существует два вида матриц: кольцевые и секционные. В обеих системах применяюся клинья, их использование преследует разные цели. В секционных системах они служат для сепарации зубов, а в кольцевых — для адаптации матрицы в пришеечной области. Кольцевые матрицы применяются при обширных дефектах с большой утратой тканей, где невозможно применение секционной матрицы. Секционные матрицы имеют преимущества в контуре контактной поверхности, он получается более выпуклой, более физиологичной формы по сравнению с контактной поверхностью, сформированной с помощью кольцевой системы. Новая секционная матричная система Палодент Плюс (Дентсплай) имет ряд преимуществ: устойчивость кольца, хорошая адаптация, улучшенная фиксация ножек кольца на клине, дополнительная защитная матрица для соседнего зуба при препарировании, наличие специального пинцета и соответствующих отверстий на матрицах, щадящий клин V образной формы, новые секционные матрицы, которые позволяют характеризовать и адаптировать реставрацию по пришеечному краю, с соблюдением анатомии, особенно в области шейки, сепарационные кольца из никель-титанового сплава и пластика, с раздвоенными ножками для лучшей фиксации.

Так называемая сендвич-техника внесения стеклоиономерного цемента перед композитом очень популярна в Центральной и Восточной Европе. Внесение базового цемента уменьшает объем композита, снижая его усадку и полимеризационный стресс внесенного слоя композита, но адгезивное соединение между базовым цементным материалом и композитом уменьшает площадь адгезивного соединения композита с зубом. Одним из новых материалов, который может использоваться при сендвич-технике, является материал Биодентин, который благодаря своему составу способствует выработке заместительного дентина. Применение базовых материалов имеет недостатки: уменьшение поверхностной адгезии, необходимость ждать затвердевания базового материала. Единственное показание для внесения изоляционного материала — прямое или непрямое покрытие пульпы в небольшом количестве и только в месте проекции рога пульпы, оставляя всю поверхность свободной для адгезии. Современный подход в восстановлении зубов предполагает внесение базового материала, в этом качестве широко применяются текучие композиты, предотвращающие образование микрозазоров и пустот в области поднутрений. Применение текучего композита ЭсДиАр позволяет выполнить восстановление дентина одной порцией, снижая полимеризационный стресс. Этот материал не улучшает и не ухудшает свойства реставрации, но уменьшает время работы. Хорошая адгезия — одно из самых больших достижений в стоматологии.

На рынке существует много различных адгезивных систем и их классификаций. Уве Блунк делит адгезивные системы на традиционные системы в технике тотального протравливания и самопротравливающие системы, которые можно разделить на одношаговые и многошаговые. По данным литературы, самими надежными признаны адгезивы в технике тотального травления, самыми удобными и быстрыми в применении являются самопротравливающие адгезивы. Ситуации, когда лучше выбрать самопротравливающие адгезивы: быстрота нанесения, преобладание объема дентина, работа с компомерами, отсутствие необходимости очень сильной адгезии. Существует 8 смертных грехов при использовании адгезивов: 1) врачи не читают инструкций по применению,
2) системы чувствительны к нагреванию,
3) контаминация поверхности кровью или ротовой жидкостью,
4) избыточное протравливание,
5) недостаточное вымывание,
6) пересушивание,
7) количество внесения адгезива,
8) возникновение белой линии при полимеризации, что связано с недостаточным удалением адгезивной системы.

Предсказуемый эстетический результат в прямой реставрации передних зубов

Гаэтано Паолоне (Италия)

Лектор поблагодарил Сергея Радлинского, который предоставил возможность поделиться своими знаниями в Украине и поговорить о достижении наилучших результатов в прямой реставрации. Чтобы получить результат, недостаточно выбрать правильный цвет. Раньше врачи работали черно-белыми материалами, и вот композиты дали стоматологам возможность играть цветом. Нам кажется, что зубы состоят из цвета дентина и цвета эмали, на самом деле мы не выбираем цвет, а размышляем о трехмерном. Одним из самых важных свойств зуба является прозрачность, позволяющая увидеть внутренние структуры. Также если лишить зубы опалесценции и флюоресценции, они потеряют естественный внешний вид. Натуральный вид зубов обеспечивается разными проявлениями в проходящем, отраженном и прямом свете. Одним из важных свойств зуба является яркость, или светлота, — способность зуба отражать определенное количество света. Определение цвета с помощью предоставленных расцветок не всегда является точным. Большинство расцветок – пластиковые структуры, не всегда необходимой толщины, не обладающие прозрачностью. Есть также расцветки из керамики и композита, есть и более полные расцветки, которые состоят из композита, имитирующего дентин и эмалевые массы. Основная проблема таких расцветок — то, что их толщина не соответствует толщине материала реставрированного зуба, поэтому нужно иметь собственную шкалу эталонов из материалов, которыми работаете Для точной передачи цветовых характеристик зубов необходимо зарисовать схему зубов до их пересыхания. Чтобы увидеть внутреннюю структуру зуба, нам нужен отраженный свет, увиденное дает четкую картину топографических представлений для достижения результата. Если цвет подобран правильно, но форма зуба воссоздана неверно, разница между структурами зуба и реставрации будет заметна. При правильно восстановленной форме незначительные цветовые отклонения не будут иметь значения. На чемпионате были представлены работы, выполненные в свободной технике. Стиль Италиано предпочитает другой подход, лабораторный. После лабораторного моделирования на модели с максимальным воссозданием структуры зуба можно изготовить шаблон или силиконовый индекс. На силиконовом индексе можно прочертить условную линию реставрации, по которой будет наложен слой материала, для формирования небной стенки и адаптации ее в полости рта. Важно получить тонкий первый слой, а затем с помощью выпуклых форменных матриц восстановить проксимальные стенки реставрации. Полученная простая форма в виде лодочки облегчает послойное внесение материалов.

Силиконовый индекс также можно применить для контроля объема вестибулярной поверхности. Стоматологи знают, что увеличение толщины существенно влияет на цвет. Инструмент Мисура позволяет дозировать объем дентина и убрать излишки. После нанесения последнего слоя эмали полимеризация проводится через слой изолирующего материала во избежание образования слоя, ингибированного кислородом. Это сильно упрощает и облегчает финишную обработку. Микроструктура реставрации помогает скрывать дефекты и рассеивает свет.

Биомиметика в прямой реставрации — украинский стиль. Передние зубы

Сергей Радлинский (Украина)

Биомиметику нельзя назвать украинским стилем, скорее это стиль из Украины. Хотя у нас много талантливых стоматологов, которые работают и в Стиле Италиано. Что общего между двумя стилями: расширенные показания к применению прямой реставрации, стирание границ между прямой и непрямой реставрацией, адгезивная техника как основа реставрации. Цитируя Вальтера Девото: «Противопоказание к прямой реставрации только одно – отсутствие фантазии у оператора…» По мнению же Сергея Радлинского, все, что можно изолировать, можно склеить, а все, что можно склеить, можно реставрировать.

Эндодонтия и реставрация неразделимы. Одна анестезия, один раббердам. Чем раньше зуб будет закрыт герметично, тем лучше прогноз по сохранности в будущем. Построение передних зубов от центра кнаружи называется центрифужным способом.

В чем отличия между стилями: достижение цвета реставрируемых зубов, построение контактов между зубами, алгоритм построения реставрации, определение размера и формы зубов, разный подход к необходимости штифтования зуба, различный подход к достижению яркости и цвета девитальных зубов, восстановление стертых зубов. Ни одна система в мире не говорит, что зуб внутри светлый, все имитации цвета идут за счет перекрытия сверху, хотя цвет начинается внутри зуба. За счет светлого центра можно имитировать возрастные изменения зубов, применяя одни и те же оттенки. Необходимо взять четыре оттенка и всего лишь сложить в топографии зуба. Фирмы не могут гарантиБиомиметика в прямой реставрации — украинский стиль. Передние зубы 92 Гаэтано Паолоне (Италия) В боковых зубах проблем с эстетикой нет, эта зона невидима. В вопросе о послеоперационной чувствительности нужно обратить внимание на адгезию. Для правильного функционирования бугра, который испытывает повышенную нагрузку, важно соблюсти правила адгезии. Отсутствие микроподтеканий препятствует появлению послеоперационной чувствительности. Чувствительность часто возникает у молодых пациентов с широкими дентинными канальцами. В таких случаях нужно тщательно распределять адгезив и засвечивать с избытком, а после адгезивной подготовки можно использовать текучий композит для усиления прочности. Считается, что полости класса I — простые полости. Так было в эру амальгам, но в эру композитов необходимо пересмотреть наши представления с учетом данных об усадке и полимеризационом стрессе реставрации. Хотя с точки зрения эстетики полости класса I можно заполнить текучим композитом и положить слой эмалевого оттенка. Полости класса II всегда переводятся в полость класса I. При построении контактного пункта используется металлическая матрица, адаптированная пассивно введенным клином и сепарирующим кольцом. После построения контактной поверхности можно заполнять окклюзионную полость в любой технике: послойно, одной порцией. При замене амальгамы на композит нужно использовать очень опаковые материалы для блокировки темных тканей в полости. Предпочтительнее лечить не по одному зубу, а по секторам. В зубе есть важные зоны, которые чаще поражаются, — это зона фиссур, проксимальный валик. Мональдо Сарачинелли разработал технику для восстановления проксимальных валиков с модифицированным кольцом. Эта техника позволяет получить кривизну проксимального валика, которая была до препарирования зуба. После восстановления зуба реставрацию необходимо проверить с помощью основных функциональных движений: протрузии и латеротрузии. Перед стоматологом часто возникает вопрос выбора техники реставрации. Так какая же предпочтительнее, прямая или непрямая реставрация? Не существует большой разницы между этими реставрациями, выполненными из композита. Однако следует помнить, что количество тканей влияет на прочностные характеристики зуба. Неправильный доступ в эндодонтически леченых зубах, окклюзионно-мезиально-дистальное препарирование с утратой проксимальных валиков ослабляют прочность зуба. Для получения прочной прямой реставрации толщина стенок реставрируемого зуба должна быть не менее 2 мм. «Когда меня спрашивают, в какой технике я восстанавливаю жевательную поверхность зубов, я отвечаю, что меня не интересует техника, а интересует анатомия зубов», — так закончил свой доклад доктор Паолоне. Предсказуемый эстетический результат в прямой реставрации боковых зубов ровать стоматологу точного получения цвета, не зная, в каком объеме он будет применен оператором. Внешний вид реставрации зависит от слоев, их толщины и сочетания. Результат станет предсказуемым после наработки опыта и мануальных навыков.

Эмаль и дентин имеют разные физические свойства. Ни одна компания в мире не выпускает материал, где дентинные оттенки были бы более мягкими и эластичными, чем эмалевые. Микрогибридный материал легко вклеивается, хорошо рассеивает свет и оптимально эластичный, но имеет большую стираемость и потерю блеска. Наногибридный композит отлично блестит, меньше стирается, но имеет плохую вклеиваемость и плохо рассеивает свет. Наша рекомендация: в реставрации нужно применять материалы разного типа, вместо эмали — нанокомпозит, вместо дентина — микрогибрид. Такая комбинация компенсирует недостатки друг друга и позволяет проявить самые лучшие свойства каждого материала.

Предсказуемый эстетический результат в прямой реставрации боковых зубов

Гаэтано Паолоне (Италия)

В боковых зубах проблем с эстетикой нет, эта зона невидима. В вопросе о послеоперационной чувствительности нужно обратить внимание на адгезию. Для правильного функционирования бугра, который испытывает повышенную нагрузку, важно соблюсти правила адгезии. Отсутствие микроподтеканий препятствует появлению послеоперационной чувствительности. Чувствительность часто возникает у молодых пациентов с широкими дентинными канальцами. В таких случаях нужно тщательно распределять адгезив и засвечивать с избытком, а после адгезивной подготовки можно использовать текучий композит для усиления прочности. Считается, что полости класса I — простые полости. Так было в эру амальгам, но в эру композитов необходимо пересмотреть наши представления с учетом данных об усадке и полимеризационом стрессе реставрации. Хотя с точки зрения эстетики полости класса I можно заполнить текучим композитом и положить слой эмалевого оттенка.

Полости класса II всегда переводятся в полость класса I. При построении контактного пункта используется металлическая матрица, адаптированная пассивно введенным клином и сепарирующим кольцом. После построения контактной поверхности можно заполнять окклюзионную полость в любой технике: послойно, одной порцией. При замене амальгамы на композит нужно использовать очень опаковые материалы для блокировки темных тканей в полости. Предпочтительнее лечить не по одному зубу, а по секторам. В зубе есть важные зоны, которые чаще поражаются, — это зона фиссур, проксимальный валик. Мональдо Сарачинелли разработал технику для восстановления проксимальных валиков с модифицированным кольцом. Эта техника позволяет получить кривизну проксимального валика, которая была до препарирования зуба. После восстановления зуба реставрацию необходимо проверить с помощью основных функциональных движений: протрузии и латеротрузии.

Перед стоматологом часто возникает вопрос выбора техники реставрации. Так какая же предпочтительнее, прямая или непрямая реставрация? Не существует большой разницы между этими реставрациями, выполненными из композита. Однако следует помнить, что количество тканей влияет на прочностные характеристики зуба. Неправильный доступ в эндодонтически леченых зубах, окклюзионно-мезиально-дистальное препарирование с утратой проксимальных валиков ослабляют прочность зуба. Для получения прочной прямой реставрации толщина стенок реставрируемого зуба должна быть не менее 2 мм. «Когда меня спрашивают, в какой технике я восстанавливаю жевательную поверхность зубов, я отвечаю, что меня не интересует техника, а интересует анатомия зубов», — так закончил свой доклад доктор Паолоне.

Биомиметика в прямой реставрации — украинский стиль. Боковые зубы

Сергей Радлинский (Украина)

Техника восстановления боковых зубов была описана в статье 1999 года. Построение при произвольных дефектах всегда начинается с построения стенок, сначала оральной, потом вестибулярной, ориентируясь на соседние зубы. Таким образом произвольный дефект переводится в дефект МОД, а после построения проксимальных стенок — в дефект О. Контактные поверхности строим отдельно друг от друга, начиная с дистальной и заканчивая мезиальной. Жевательная поверхность заполняется поэтажно: дентин, эмаль, поверхностная эмаль. Рекомендовано строить каждый бугор отдельно или группу бугорков (направляющие и опорные), засвечивая лишь по несколько секунд для стабилизации, строить дальше. Учитывая, что С-фактор для неразделенного дентина составляет 5 единиц, была предложена техника Квадра-Сил — разделение дентинного слоя композита двумя разрезами на четыре части снижает С-фактор до 1 единицы для каждой порции. После предварительной полимеризации слоя дентина заливаем прорезанный промежуток текучим композитом и дополимеризовываем на всю степень полимеризации в течение 20 секунд, затем укладываются эмалевые оттенки. Используя данную технику и без ЭсДиАр, мы не имели трещин стенок у основания на протяжении 10 лет. С материалом ЭсДиАр, в котором снижено возникновение полимеризационного стресса, техника была модифицирована и выполняется в два раза быстрее. «Когда появился ЭсДиАр, я подумал было, что моей технике пришел конец. А теперь думаю, что ЭсДиАр — победная точка в завершенной технологии», — отметил Сергей Радлинский.

В клинике лектор предпочитает заменять одиночные керамические коронки на композит. Потому что в полости рта судьба керамики и композита разная. Композит через 3 года стирается настолько, что передние зубы вступают в блок, и нестертая керамика становится окклюзионным травматическим узлом. Вся челюсть начинает вращаться вокруг керамики. Оптимально, чтобы восстановленые поверхности истирались одновременно. Если в полости рта много керамических поверхностей, антагонисты восстановлены керамическими коронками, остальные зубы, реставрации должны быть также керамическими. Если речь идет об одиночных коронках, то предпочтительнее использовать композит, который защищает шейку зуба и височно-нижнечелюстной сустав от перегрузки. В клинике «Аполлония» успешность результата реставрации оценивается только через 5 лет. Работам каждого стоматолога присущ определенный дизайн. Личный почерк всегда имеет место, а значит способности оператора влияют на успешность прямой реставрации. Сергей Радлинский завершил свое выступление девизом нашего полтавчанина, странствующего философа XVIII века Григория Сковороды: «Стремись к вершине и получишь середину». Когда мы ставим перед собой задачу достичь идеального, мы всегда сможем получить результат, который удовлетворит и нас, и наших пациентов.

…Никто не воспринимал формат боксерского поединка семинара всерьез, никто не ждал схваток между докладчиками. Но стоит заметить, что после недавнего поединка между Владимиром Кличко и Александром Поветкиным страницы сети были взорваны обсуждением разных подходов не только к технике бокса, но и к околобоксерским событиям: отличия между боксерами, пред8 ставляющими разные страны, было невозможно не анализировать. На боксерском же ринге семинара ДентАрт конфликта не произошло: мы знаем, что несмотря на особенности национальной реставрации, дышим одними реставрационными идеями сохранности здоровья наших пациентов.

До встречи на семинарах ДентАрт!

Ксения Лазарева, Леся Брагинец,
клиника-студия «Аполлония».

Наверх