Концепция реформы подготовки врачей-стоматологов Украины

«ДентАрт» №1, 2015 год

Мирон Угрин
президент Ассоциации стоматологов Украины,
кафедра ортопедической стоматологии ЛНМУ им. Данила Галицкого,
Центр стоматологической имплантации и протезирования «ММ»,
Мирослав Солонько,
кафедра ортопедической стоматологии ЛНМУ им. Данила Галицкого,
Центр стоматологической имплантации и протезирования «ММ»,
Орест Штука,
президент-элект Ассоциации имплантологов Украины,
пародонтологическое отделение Центра стоматологической
имплантации и протезирования «ММ»
(г. Львов, Украина)

Сегодня, в сложное для Украинского государства время, когда мы, по сути, проходим свое становление и пытаемся реформировать практически все сферы жизни, значительных изменений требует и медицина. В аспекте подписания Соглашения об ассоциации с Евросоюзом, а также как ряд независимых инициатив за последний год был сделан ряд шагов в направлении реформирования системы здравоохранения и подготовки врачей в Украине. В июле 2014 года по инициативе Минздрава Украины была создана Стратегическая совещательная группа по вопросам реформирования здравоохранения, которая и предложила Национальную стратегию построения новой системы здравоохранения в Украине на период 2015-2025 гг. Эта стратегия предусматривает реформирование системы медицинского образования и системы здравоохранения в соответствии со стандартами, принятыми в развитых странах мира. Мы считаем, что внедрение этой системы будет значительным шагом вперед для украинской медицины.

Однако предложенная стратегия имеет определенную контраверсионность со стоматологией, которая является отдельный дисциплиной и самоуправляемой специальностью в большинстве стран мира. Контраверсионные вопросы касаются, в частности, последипломной подготовки врачей. Одна из схем, в значительной мере отражающая предложенную реформу, была представлена в рамках Всеукраинской научно-практической видеоконференции «Последипломное образование и врачебное самоуправление по европейским стандартам», проведенной в Тернополе 11-12 сентября 2014 г. (рис. 1). Согласно этой схеме, обязательная подготовка врача включает додипломное образование (6 лет), интернатуру (2-3 года) и резидентуру (2 года), после которой врач получает статус узкого специалиста. По нашему мнению, стратегия могла бы быть адаптирована лишь к челюстно-лицевой хирургии, которая сегодня в Украине является стоматологической дисциплиной, хотя в большинстве развитых стран мира относится к медицине.

В украинском законодательстве стоматология рассматривается как часть медицины. Соответственно, все изменения, которые планируются в отрасли общей медицины, автоматически экстраполируются на стоматологию, и очень часто без учета интересов этой отрасли. Однако во многих странах мира стоматология рассматривается как самоуправляемая специальность. Так, в своих директивах Еврокомиссия четко выделяет такие отрасли:

  • медицина;
  • стоматология;
  • фармакология;
  • организация и менеджмент здравоохранения;
  • специальности среднего медицинского образования;
  • ветеринария.

Мы думаем, что автоматическое перенесение реформ не будет отображать специфику нашей отрасли. Зато считаем целесообразным выделение стоматологии как отдельной, самоуправляемой области медицины. Эта мысль была высказана А. В. Павленко и А. Н. Вахненко (2013): стоматологическая служба имеет свои особенности, отличные от других медицинских специальностей, и фактически функционирует как отдельная подотрасль здравоохранения, что соответствует практике большинства европейских стран. Поэтому авторы предложили внести соответствующие изменения в Закон Украины «О внесении изменений в Основы законодательства Украины о здравоохранении», а именно выделить стоматологическую помощь в отдельный вид медицинской помощи. Мы провели анализ принципов подготовки врачей-стоматологов в Украине, а также проанализировали основные принципы подготовки стоматологов в развитых странах Евросоюза и Соединенных Штатах Америки, основываясь на директивах Еврокомиссии, рекомендациях и протоколах Ассоциации Стоматологического Образования в Европе. В этой статье предлагаем сравнительную характеристику обучения врачей-стоматологов и приводим наши предложения по реформированию отрасли. Согласно данным Ассоциации Стоматологического Образования в Европе (ADEE — Association for Dental Education in Europe), образование врача-стоматолога состоит из трех компонентов:
1) додипломное образование;
2) последипломное образование;
3) непрерывное образование.

1. Додипломное образование

В Украине додипломное образование де-юре длится 5 лет. Однако диплом врача-стоматолога, который получает студент после завершения вуза, не обеспечивает возможности практической деятельности врача-стоматолога. Для того, чтобы получить это право, необходимо завершить обязательное последипломное обучение — интернатуру — в учреждениях, утвержденных МЗ Украины. До 2005 года, согласно приказу №104 МЗ Украины от 20.06.1994 года, специализация (интернатура) была обязательной формой последипломной подготовки выпускников всех факультетов медицинских и фармацевтических высших учебных заведений, по окончании которой им присваивалась квалификация врача/провизора – специалиста определенной профессии. Выпускники стоматологических факультетов учились в интернатуре 1,5 года по специальностям «стоматология», «стоматология ортопедическая» и «ортодонтия», тогда как срок обучения в интернатуре по другим специальностям составлял 1 год.

Приказом МЗ Украины от 23.02.2005 № 81 «Об утверждении Перечня специальностей и сроках обучения в интернатуре выпускников медицинских и фармацевтических высших учебных заведений, медицинских факультетов университетов» продолжительность прохождения интернатуры для стоматологов была продлена до двух лет, а также отменена возможность получения статуса узкого специалиста в течение интернатуры. Таким образом, прохождение интернатуры является обязательным компонентом подготовки врача-стоматолога, без которой осуществление медицинской практики невозможно. Итак, де-факто стоматологическое образование в Украине, которое предусматривает получение звания общего стоматолога (без узкой специализации), длится 7 лет.

Отдельного внимания заслуживает также качество практической подготовки врачей-стоматологов. В неопубликованном опросе более 700 студентов из 20-ти стоматологических факультетов Украины, проведенном Ассоциацией студентов-стоматологов Украины, на вопрос «Сколько пациентов вы приняли во время занятий/практики?» 266 (38%) респондентов ответили, что ни одного. А среди опрошенных, которые все-таки работали с пациентами, лишь небольшая часть – 122 (17%) приняли более 10 пациентов (рис. 2). В большинстве развитых стран мира додипломное образование предполагает интенсивную клиническую работу в течение 2-х последних лет обучения под наблюдением преподавателей/инструкторов. Во многих вузах обязательным является выполнение определенного минимального количества манипуляций по всем отраслям стоматологии. Что касается интернатуры, то ее нет в большинстве стран (за исключением принудительной интернатуры в Египте, Тайване, Индии и ряде других стран). Приобретение клинических навыков предполагается в течение двух последних курсов додипломного образования. Кстати, в Польше, одной из стран бывшего социалистического лагеря, с 2015 года интернатура отменена, а до середины 70-х годов ХХ века медицинское образование в СССР вообще не предусматривало прохождения интернатуры

Для примера можно рассмотреть систему подготовки врачей-стоматологов в Швейцарии.9 Согласно стандартам Швейцарской стоматологической ассоциации и Швейцарского федерального офиса публичного здоровья, додипломная подготовка врача%стоматолога длится 5 лет и предусматривает получение швейцарского стоматологического диплома. Этот диплом позволяет осуществлять практическую деятельность в собственном стоматологическом кабинете по всей Швейцарской Федерации, то есть, по сути, предоставляется лицензия на осуществление медицинской практики. После этого, по собственному желанию, врач может поступить на последипломную программу (продолжительность 3-4 года) и получить статус специалиста (в Швейцарии это ортодонт или хирург-стоматолог) или же завершить отдельную учебную последипломную программу, которая даст возможность предоставлять стоматологическую помощь пациентам в сотрудничестве со страховыми компаниями. Последипломные учебные программы разрабатываются и координируются в сотрудничестве со Швейцарской Стоматологической Ассоциацией и реализуются на базе стоматологических университетов/факультетов.

Предложения по реформированию додипломного стоматологического образования:

  • оптимизация клинической подготовки в рамках додипломного образования;
  • основой обучения на 4-м и 5-м курсах должна стать клиническая работа студентов под руководством преподавателей на базе университетских клиник;
  • сокращение продолжительности интернатуры до одного года с правом работы врачом-интерном или ее полная отмена.

2. Последипломное образование

Специализация в узком направлении, которая проводится на кафедрах последипломного образования, длится от 4 до 10 месяцев и необходима для получения права выполнять определенные виды манипуляций (хирургия, ортопедия и т.д.). Большинство программ не соответствуют современным стандартам последипломного образования, не дают надлежащей теоретической подготовки и клинической практики. Приказ МЗ Украины №121 от 14.02.2012 «О внесении изменений в Справочник квалификационных характеристик профессиональных работников. Выпуск 78 «Здравоохранение» четко определяет перечень знаний и умений, которыми должен обладать специалист. Таким образом, узкая специализация становится необходимой для законодательной возможности выполнять определенные манипуляции. Так, например, для того чтобы проводить амбулаторное оперативное вмешательство — имплантацию с костной аугментацией альвеолярного отростка, врач-стоматолог должен пройти специализацию по хирургии и, более того, иметь не менее І квалификационной категории, которая, в свою очередь, требует 7 лет стажа. Подобная практика, то есть система категорий, является пережитком прошлого, и ее нет ни в одной стране мира, кроме стран бывшего СССР.

Если говорить о странах Евросоюза и США, а также о таких развитых странах, как Австралия, Сингапур, Гонконг и др., то большинство программ подготовки узких специалистов предусматривает прохождение 3-летних full-time (с полной занятостью студента) программ при университетах. По данным Американской Стоматологической Ассоциации (2011), среди всех стоматологов в США узкими специалистами являются лишь 21%. Другие 79% стоматологов — общие стоматологи (general dentists), и этот диплом позволяет осуществлять любые манипуляции без ограничений сразу после завершения университета.

Предложения по реформированию последипломного стоматологического образования:

  • Реформирование и оптимизация системы последипломного образования.
  • После получения диплома врач-стоматолог может выполнять свои обязанности в пределах компетенции общего стоматолога пожизненно.
  • Постепенное увеличение продолжительности последипломных программ специализации (до 3-х лет), а также увеличение их стоимости. Это позволит уменьшить количество студентов и повысить качество этих программ.
  • Специализация должна проводиться на основе добровольности и предоставлять право получения статуса узкого специалиста в определенной области.

3. Непрерывное образование

Непрерывное стоматологическая образование — это механизм, с помощью которого врачи-стоматологи совершенствуют свои знания и умения и придерживаются современных стандартов клинической практики. В Украине существует система обязательной аттестации врачей-стоматологов каждые 5 лет, которая проводится исключительно на кафедрах последипломного образования. При этом на курсах повышения квалификации врачам присваиваются врачебные категории, которые являются пережитком прошлого. В Европе и США понятие категорий отсутствует. Согласно Schleyer и соавт.8 (2002), в большинстве стран непрерывное образование обеспечивается различными учреждениями: университетами, стоматологическими ассоциациями, компаниями-производителями или торговыми представителями, институтами и отдельно взятыми специалистами. Например, в США в рамках Ассоциации Стоматологов (ADA) действует комитет в составе 16-ти человек, который рассматривает заявки и выдает разрешения различным учреждениям на право заниматься непрерывным образованием. По состоянию на 2013 год лицензией на осуществление учебной деятельности и выдачу кредитных баллов для непрерывного образования стоматологов обладали 437 учреждений.

В ряде стран (Бельгия, Франция, Чехия, Великобритания и др.) для врачей обязательным является поддержание профессионального уровня путем посещения курсов, лекций и т.д., за которые начисляются кредитные часы (CEU). На основе подсчета суммы кредитных часов проводится лицензирование врача-стоматолога на дальнейшую практику. В других странах (Австрия, Кипр, Финляндия, Исландия, Нидерланды) такое повышение квалификации является необязательным и полагается на желание и совесть врача-стоматолога. Так, например, в Швейцарии непрерывное образование является обязательным и должно насчитывать в среднем 80 часов обучения в год, из которых 30 часов начисляются автоматически как самосовершенствование. Другие 50 часов должны быть посвящены посещению научных или практических конференций, курсов, лекций, семинаров. Ежегодно Швейцарская Стоматологическая Ассоциация направляет запросы 10% стоматологов для проверки их сертификатов. Кроме того, ни в одной из развитых стран мира нами не было найдено отдельного учреждения, которое бы занималось исключительно последипломным образованием.

Предложения по реформированию непрерывного образования стоматологов:

  • Отмена аттестационных категорий и обязательной аттестации в государственных учреждениях каждые 5 лет.
  • Непрерывное образование осуществлять путем начисления кредитных баллов;
  • Непрерывное обучение с присвоением курсантам «кредитных часов» могут проводить как государственные учреждения, так и частные учебные центры, сертифицированные Ассоциацией стоматологов Украины.
  • Электронный учет «кредитных часов», полученных врачом на образовательных и учебных программах, ведется путем автоматического внесения в единый реестр. По количеству набранных «кредитных часов» проводится автоматическое подтверждение права осуществлять практическую деятельность.

Считаем, что выделение стоматологии как самоуправляемой дисциплины и внедрение предлагаемых нами изменений будет способствовать развитию отрасли в соответствии с мировыми стандартами. Исходя из того, что на сегодняшний день стоматология имеет высокоразвитый частный сектор и в большей степени современные стандарты лечения реализованы в частной практике, реформирование стоматологии может стать одним из пилотных проектов реформирования медицины в целом. Считаем также, что Ассоциация стоматологов Украины как основная профильная ассоциация должна возглавить инициативы, связанные с реформирования отрасли.

Наверх