Количественная световая флуоресценция
при минимально инвазивном лечении
начальных кариозных поражений методом инфильтрации

«ДентАрт» №4, 2011 год



Светлана Гранько, Олег Лопатин,
кафедра терапевтической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования,
svetlana.granko@gmail.com
lo_ol@mail.ru
Александр Бутвиловский,
«Любимый стоматолог» (г. Минск, Республика Беларусь)
alexbutv@rambler.ru

Эффективное лечение кариеса зубов на самых ранних стадиях развития патологического процесса при очаговой деминерализации эмали зуба (кариесе в стадии пятна) является важной и актуальной проблемой современной практической стоматологии. Согласно данным эпидемиологических исследований, потребность в лечении кариеса и другой патологии твердых тканей зубов остается высокой во всех возрастных группах населения многих стран СНГ. Такая ситуация объясняется, с одной стороны, недостаточным уровнем контроля над факторами риска и поздним обращением пациентов к врачу, с другой стороны — неадекватностью применяемых для лечения методик и материалов.2, 4 В результате эпидемиологические показатели поражаемости кариесом зубов остаются высокими.3, 6

Так, например, по данным проведенного в 2008 году эпидемиологического обследования детского населения Республики Беларусь, распространенность и интенсивность кариеса зубов у 12(летних детей являются средними и составляют 69,42% и 2,2% соответственно. Уровень стоматологической помощи детям этой возрастной категории является удовлетворительным (73,2%).5 Для населения Беларуси в возрастной группе 35(44 года характерны высокая распространенность (99%) и интенсивность кариеса по индексу КПУ (11,93; без учета коронок).7

Идея лечения кариеса зубов на ранних стадиях легла в основу концепции минимально инвазивного лечения кариеса эмали зубов, являющейся наиболее функционально и экономически целесообразной.




Основные положения концепции минимально инвазивного лечения кариеса:

  • своевременная диагностика кариозных поражений (измерение степени активности кариесогенной микрофлоры или деминерализации твердых тканей зуба с помощью лазерной флуоресценции, электропроводности эмали, оптической когерентной томографии, рентгенографии в прикусе, трансиллюминации, лазерной рефлектометрии и др. методов);9
  • реминерализация начальных кариозных поражений препаратами фтора и кальция;6, 15, 16
  • контроль кариесогенной микрофлоры;1, 2
  • оперативное вмешательство с минимально инвазивным лечением полостного кариеса.;10;

Один из наиболее современных и эффективных методов ранней диагностики начальных кариозных поражений — флуоресцентная диагностика, особенно световая. Теоретическим обоснованием флуоресцентной диагностики является различная интенсивность свечения интактных и пораженных кариесом твердых тканей зуба, а также увеличение их флуоресценции по мере прогрессирования кариозного процесса. В основе этого метода диагностики кариеса лежит явление флуоресценции порфиринов — продуктов жизнедеятельности кариесогенной микрофлоры — под воздействием лазера или видимого света определенной длины волны.11 При этом флуоресценция порфиринов происходит с меньшей энергией света и большей длиной волны. С помощью светофильтров отсекаются низковолновые лучи, после чего регистрируется интенсивность флуоресценции.

В методе лазерной флуоресценции в качестве источника энергии используется инфракрасный лазер с длиной волны 655 нм и фотодиодом количественно определяется интенсивность флуоресценции. Наиболее часто используется аппарат Диагнодент компании «KaВo», существующий в двух вариантах — обычном и портативном, работающем на батарейках.

Иследование зуба аппаратом Диагнодент включает:

  • очистку от зубных отложений водно-воздушным абразивным методом с использованием порошков карбоната кальция или соды — Профифлекс («KaВo»), Эйр-Флоу (ИMС), Профи-Мэйт (НСK) и др. Применение абразивных паст не всегда желательно, так как их остатки могут флуоресцировать и увеличивать числовые показания прибора Диагнодент;
  • обеспечение контакта сапфировой насадки-зонда (фиссурной или проксимальной) с поверхностью зуба;
  • регистрацию интенсивности флуоресценции — числовые значения на дисплее, в единицах относительно калибровочного стандарта;
  • интерпретацию результатов (табл. 1).

При световой флуоресценции в качестве источника энергии используются светодиоды, излучающие свет видимого спектра с длиной волны 405-488 нм. Пораженные кариесом участки флуоресцируют в красной области спектра, в то время как здоровая ткань зуба обладает собственной флуоресценцией зеленого цвета. Призменное строение эмали способствует глубокому проникновению лучей и благодаря этому позволяет диагностировать скрытые кариозные поражения. В качестве критерия бактериальной активности и, соответственно, степени разрушения твердых тканей зуба используется соотношение интенсивности флуоресценции в красной и зеленой областях спектра.

Использование интраоральной камеры позволяет совместить анатомическое изображение и флуоресцентное излучение тканей зуба, демонстрируя состояние эмали и дентина по всей исследуемой поверхности. Одной из наиболее популярных для этой цели является интраоральная камера ВистаПруф компании «Дюрр Дентал» (имеет светодиоды, излучающие свет с длиной волны 405 нм, и светофильтры, пропускающие только лучи с длиной волны >495 нм).

Исследование зуба интраоральной камерой ВистаПруф:

  • очищение от зубных отложений, тщательное смывание пасты (зубные отложения и пасты также могут флуоресцировать, что повысит интенсивность свечения), изоляция, высушивание;
  • фиксация на камеру насадки (короткая предназначена преимущественно для обследования детей, длинная — для обследования взрослых);
  • размещение насадки камеры над исследуемой поверхностью зуба;
  • получение числовых значений соотношения интенсивности флуоресценции в красной и зеленой областях спектра (с помощью программного обеспечения ДиБиЭсВин);
  • интерпретация результатов проводится на основании количественной оценки и цветокодирования кариозных поражений (с помощью программного обеспечения ДиБиЭсВин) (табл. 2).
Таблица 1
Интерпретация значений интенсивности флуоресценции, индуцированной лазером,согласно рекомендациям «KaВo»
Оценка состояниятвердых тканей зуба Интактные Начальная деминерализация Значительная деминерализация
Значения интенсивности флуоресценции при фиссурном кариесе 0-12 13-24 >25
Значения интенсивности флуоресценции при кариесе гладкихповерхностей зуба 0-7 8-15 >16
Требуемая дополнительная диагностика Не требуется Мониторинг Лучевая диагностика,количественное определение
кариесогенной микрофлоры
(напр.,системы Дентокульт ЭсЭм,Дентокульт ЭлБи),
изучение ротовой жидкости
Необходимые лечебно-профилактические мероприятия Стандартный профилактический комплекс
(напр.,использование фторсодержащих зубных паст)
Интенсивный профилактический комплекс
(офисное применение препаратов фтора)
и местная антимикробная терапия
(напр., хлоргексидин,ХилОзон («KaВo»)
Интенсивный профилактический комплекс и минимально-инвазивное вмешательство
(ХилОзон, Рондофлекс,Соникфлекс микро(«KaВo»), пломбировочныематериалыс реминерализирующимисвойствами)

Таблица 2.
Цветокодирование и интерпретация результатов количественной световой флуоресценциис помощью системы ВистаПруф «Дюрр Дентал»
Соотношение интенсивности флуоресценциив красной и зеленой областях спектра Цветокодирование Интерпретация
1-1,5 синий начальный кариес эмали
1,5-2 красный глубокое кариозное поражение эмали
2-2,5 оранжевый кариес дентина
более 2,5 желтый глубокое кариозное поражение дентина

Это позволяет ориентировать врача на выбор определенной тактики (наблюдение, реминерализирующая терапия или инвазивное вмешательство). На обследование вестибулярных, оральных и жевательных поверхностей всех зубов в среднем требуется около 15 минут. Применение системы ВистаПруф возможно не только для диагностики кариеса, но и для оптического контроля во время препарирования и оценки его качества, а также для диагностики зубных отложений, демонстрации их пациенту в ходе обучения гигиене полости рта и контроля удаления зубных отложений при проведении профессиональной гигиены полости рта. Также известен аппарат СопроЛайф компании «Актион Групп», представляющий собой интраоральную камеру с 30-50-кратным увеличением и комбинирующийся с программным обеспечением Сопро. Система СопроЛайф работает в трех режимах: дневного света, флуоресцентный I (диагностический) и флуоресцентный II (для использования при лечении).

Использование световой флуоресценции — современного метода диагностики и нового типа визуализации кариозных поражений зубов — незаменимо как часть малоинвазивной стоматологии и дополняет предложенные ранее методы обнаружения деминерализации эмали на субклиническом уровне (люминесцентную диагностику, электроодонтометрию и др.).

Теоретическим обоснованием метода электроодонтометрии является увеличение электропроводности твердых тканей зуба при их деминерализации. Пассивный электрод представляет собой загубный крючок, а активный электрод (сенсор) — насадку на аппарат. Один из наиболее популярных аппаратов для проведения электроодонтометрии — КариеСкан Про.

Исследование зуба с помощью КариеСканПро:

  • очищение от зубных отложений, изоляция, высушивание в течение 5 секунд;
  • размещение электродов;
  • регистрация электропроводности;
  • интерпретация результатов (табл. 3).

Метод люминесцентной диагностики основан на способности тканей и их клеточных элементов под действием ультрафиолетовых лучей изменять свой цвет. Эту методику используют для выявления начального кариеса, некоторых заболеваний слизистой оболочки полости рта. Для люминесцентной диагностики медицинская промышленность выпускает приборы (ОЛД-41) и микроскопы, снабженные кварцевой лампой с фильтром из темно-фиолетового стекла — фильтром Вуда. Исследования проводят в затемненной комнате, направляя на высушенную поверхность зуба пучок ультрафиолетовых лучей. В лучах Вуда при начальном кариесе в области пятна люминесценция гасится на фоне голубоватого свечения неповрежденной эмали.

Таблица 3
Интерпретация результатов электроодонтометрии с помощью системы КариеСкан Про
Показатели Лечебно-профилактические мероприятия
0 не требуются
1-20 тщательная гигиена полости рта, фтор-паста, наблюдение
21-30 тщательная гигиена полости рта, фтор-паста, наблюдение,рекомендации по питанию
31-50 тщательная гигиена полости рта, фтор-паста, наблюдение,рекомендации по питанию,
фторлак или герметизация
51-90 тщательная гигиена полости рта, фтор-паста, частое наблюдение,рекомендации по питанию, фтор-лак или герметизация
91-99 тщательная гигиена полости рта, фтор-паста, частое наблюдение,рекомендации по питанию, фтор-лак или герметизация, возможнопревентивное пломбирование, реставрация при высоком риске
100 реставрация предпочтительно после минимально инвазивного вмешательства

При существовании бесполостных дефектов (наличии пятен) в рамках концепции малоинвазивного лечения кариеса предпочтение отдается консервативному варианту — реминерализирующей терапии в сочетании с контролем кариесогенной микрофлоры. В настоящее время для реминерализирующей терапии используются высокоэффективные препараты кальция и фосфора: ДжиСи ТусМус («ДжиСи»), гель для минерализации зубов РОКС медикал минералс («ВиДиЭс»), НУПРО («Сенсодин») и другие препараты фтора: Мультифлорид («ДиЭмДжи»), Флуорпротектор («Ивоклар Вивадент»), Бифлуорид 12 («ВоКо»), Дюрафат («Колгейт») и др., а также их сочетания ЭГЛ («Хьюменкеми Гамбург»), Глуфторэд («ВладМиВа»), ДжиСиЭмАй-паста («ДжиСи»), ЭйПиЭф-гели и пенки от компании «Султан» и др. Недостатком ремтерапии является необходимость выполнения большого количества процедур (до 30 при остром течении кариеса), что требует частых визитов к стоматологу (каждый день или через день) или активного участия в лечении самого пациента (в случае проведения домашних аппликаций препаратов кальция, фосфора и фтора) и динамического наблюдения. Следует подчеркнуть, что проведение ремтерапии не всегда приводит к желаемому эстетическому результату — восстановлению исходных свойств эмали (цвета, блеска и гладкости поверхности). Так, в числе ее исходов возможны уменьшение размеров пятна, изменение его окраски (приобретение желтого, коричневого или черного оттенков, что свидетельствует о переходе в хроническую форму), а в ряде случаев — и прогрессирование кариозного поражения.

Контроль над кариесогенной микрофлорой достигается за счет химического и механического воздействия, а также коррекции пищевых привычек. Для химического контроля наиболее широко используются такие антисептики, как хлоргексидин, триклозан, цетилпиридин и йодиды (в сочетании с модификатором поверхности поливинилпиролидоном — повидона йодидом). Механическое воздействие достигается в ходе регулярной (не менее двух раз в день) индивидуальной гигиены полости рта с дифференцированным подбором ее средств, предметов и методов. Коррекция пищевых привычек проводится в направлении снижения кратности и количества потребляемых углеводов, особенно рафинированных.3, 6

Реставрационная терапия наиболее рациональна при наличии дефектов твердых тканей зуба, сопровождающихся образованием полости в эмали и дентине, и осуществляется путем ручного препарирования, слот- и бэт-кейв-препарирования, тоннельного препарирования и т.д.).15

В 2000-е годы в Германии был разработан новый метод лечения начальных кариозных поражений, который согласуется с концепцией малоинвазивного лечения кариеса и в перспективе может стать ее основной частью. Этот метод предназначен для лечения бесполостных дефектов твердых тканей зуба, локализующихся на гладких поверхностях (контактных, вестибулярных), и получил название метод инфильтра( ции эмали. Он основан на достижении кариес-статического эффекта за счет закрытия эмалевых пор, являющихся путями проникновения кислот и выхода растворенных минералов.13, 14 Методика была разработана профессором Х. Мэйер-Люкелом и С. Перисом. Она базируется на удалении псевдоинтактного слоя эмали 15% соляной кислотой с последующим заполнением очага поражения смесью синтетических смол, имеющих определенные реологические свойства — низкую вязкость и соответственно более высокую проникающую способность (высокий коэффициент пенетрации). В числе показаний к инфильтрации эмали фигурирует и лечение кариеса эмали в стадии пятна на вестибулярных поверхностях зубов. Единственным ограничением проведения инфильтрации в данном случае являются цервикальные участки с истонченным слоем эмали вследствие некариозных поражений. В настоящее время налажено промышленное производство системы для инфильтрации эмали Айкон компании «ДиЭмДжи», существующей в двух вариантах — Айкон для проксимальных поверхностей и Айкон для вестибулярных поверхностей.

Вариант для вестибулярных поверхностей содержит следующие компоненты:

  • протравливающий агент — 15%-ный гель соляной кислоты Айкон-протравка (Icon Etch);
  • вестибулярные насадки для внесения протравливающего агента и инфильтранта;
  • жидкость для высушивания поверхности Айкон Драй;
  • насадка Луер-лок для нанесения Айкон Драй;
  • инфильтрант Айкон-Инфильтрант.

Клинический случай

Пациентка В., 16 лет, обратилась в клинику с жалобами на косметический дефект зубов 45, 44, 43, 41. Из анамнеза: родители заметили пятна на зубах полтора года назад, к стоматологу не обращались.

Клиническая картина: в пришеечной области на вестибулярных поверхностях зубов 45, 44, 43, 41 обнаружены матово-белые пятна, шероховатые при зондировании, размером от 0,1x0,5 до 0,3x0,6 см (фото 1). Измерение размеров пятен осуществляли с помощью монокуляра, бинокулярной лупы и интраоральной видеокамеры, использование которых значительно повышает качество диагностики и позволяет более четко определить границы неинвазивной терапии.8 Индекс КПУ = 4 (средняя активность кариеса), OHI-S = 0,8 (удовлетворительная гигиена полости рта), ТЭР = 4 (умеренная кариесрезистентность).

Для диагностики активности и глубины кариозного процесса нами применялся метод световой флуоресцентной микроскопии Дюрр Дентал Виста Пруф. В данной клинической ситуации был поставлен диагноз кариес эмали в стадии пятна зубов 45, 44, 43, 41.

Пациентке предложен следующий план лечения и получено добровольное согласие на медицинское вмешательство:

  1. Профессиональная гигиена полости рта (мотивация, обучение гигиене полости рта, подбор средств и предметов гигиены полости рта, профессиональное удаление зубных отложений).
  2. Беседа о рациональном питании и коррекция системной фторпрофилактики (использование фторированной соли).
  3. Инфильтрация эмали зубов 45, 44, 43, 41.

Далее представляем клинические этапы инфильтрации эмали при лечении зуба 43.

Предварительно проводили удаление зубных отложений с помощью щетки, пасты Детартрин («Септодонт») и флоссов (фото 2). Для изоляции рабочего поля наложили систему раббердам (фото 3).

Для определения активности и глубины кариозного поражения твердых тканей зуба на камеру ВистаПруф фиксировали насадку и размещали ее над предварительно высушенной исследуемой поверхностью зуба. Затем в режиме реального времени определяли интенсивность флуоресценции тканей зуба. Далее фиксировали соотношение интенсивности флуоресценции в красной и зеленой областях спектра (фото 4) и в соответствии с ним с помощью программного обеспечения ДиБиЭсВин цветокодировали поражение кариесом зуба 43. Было констатировано начальное поражение эмали кариесом (1,2-1,3 — соотношение интенсивности флуоресценции пораженных интактных тканей) и в отдельных участках — кариозное поражение глубоких слоев эмали (1,6-1,7), что маркировалось синим и красным цветом, соответственно (фото 5).

На предварительно высушенную вестибулярную поверхность зуба 43 (непосредственно на область поражения) при помощи вестибулярной насадки в течение 2 минут апплицировали гель Айкон-протравку (фото 6, 7). Длительная экспозиция необходима для удаления «псевдоинтактного» поверхностного слоя, препятствующего процессу инфильтрации, и раскрытия пор в подповерхностном слое зоны поражения. После протравливания твердых тканей зуба обработанная поверхность была промыта водой и водно-воздушным спреем в течение 30 секунд (фото 8), высушена аэратором (фото 9, 10). Для полного высушивания системы пор на вестибулярную поверхность зуба 43 с помощью специальной насадки Луер-Лок в течение 30 секунд был апплицирован кондиционер Айкон Драй (фото 11). При проведении кондиционирования (в момент соприкосновения капли кондиционера с тканями зуба) появляется возможность спрогнозировать эстетический результат инфильтрации: поверхность кариозного поражения будет выглядеть сходным образом после лечения. После просушивания сухим воздухом становятся видимыми истинные глубина и площадь кариозного поражения (фото 12).

Следующий этап лечения — инфильтрация очага поражения. Для ее выполнения вестибулярную насадку навинчивали на шприц Айкон-Инфильтрант (фото 13) и наносили его с небольшим излишком (1,5-2 поворота поршня приблизительно соответствуют необходимому количеству материала) на 3 минуты на подготовленную поверхность зуба 43 (фото 14). Перед нанесением инфильтранта необходимо выключить операционный светильник стоматологической установки, чтобы избежать преждевременной полимеризации материала! Излишки Айкон-Инфильтрант аккуратно удаляли слабой струей воздуха из безмасляного компрессора (альтернативой может быть его удаление с помощью хлопковых шариков и зубной нити). Полимеризовали Айкон-Инфильтрант со всех сторон в течение не менее 40 секунд (фото 15). Для повышения микротвердости обработанной поверхности и уменьшения полимеризационной усадки Айкон-Инфильтрант наносили повторно на 1 минуту с последующим удалением излишков и полимеризацией в течение 40 секунд (фото 16, 17). После выполненных этапов лечения стало очевидным изменение оптических свойств инфильтрированной эмали (фото 18).

Для подтверждения (демонстрации) качества проведенного лечения (инфильтрации эмали) зуба 43 применяли камеру ВистаПруф и в режиме реального времени на мониторе изучали интенсивность флуоресценции твердых тканей зуба 43 (фото 19). Результаты данного исследования позволили сделать вывод о полученном высоком кариесстатическом эффекте, т.к. с помощью специального программного обеспечения были получены числовые показатели соотношения интенсивности флуоресценции в красной и зеленой областях спектра, характерные для интактной эмали (фото 20). Двукратная аппликация инфильтранта приводит к заполнению всего объема поражения средой, близкой по своим оптическим свойствам к эмали. После снятия раббердама было отмечено практически полное восстановление цвета и блеска эмали — при сохранении макрорельефа ее поверхности (фото 21). Для финишной обработки области поражения и окружающих твердых тканей использовались полировальные боры и полоски (фото 22). Дополнительным преимуществом технологии можно считать восстановление флуоресценции эмали (фото 23). После проведения инфильтрации эмали материалом Айкон необходимо динамическое наблюдение (не реже одного раза в год). Поскольку материал Айкон не рентгеноконтрастен, обязательно заполнение специального паспорта на каждый обработанный этим материалом зуб.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Инфильтрация эмали — альтернативный метод лечения бесполостных кариозных поражений, локализующихся на вестибулярных поверхностях зубов. Проведение инфильтрации при данных поражениях позволяет получить за одно посещение хороший эстетический результат и восстановить цвет, блеск и гладкость поверхности эмали. Кроме того, метод является атравматичным и не требует больших временных затрат. Дополнительным преимуществом технологии можно считать восстановление в большинстве случаев флуоресценции эмали. Использование системы Дюрр Дентал ВистаПруф при проведении инфильтрации эмали, пораженной кариесом, позволяет визуализировать истинный размер поражения и провести экспресс-оценку клинической эффективности лечения.

Литература

  1. Леонтьев В. К., Пахомов Г. Н. Профилактика стоматологических заболеваний. —М. —2006. –450 с.
  2. Леус П. А. // Стоматологический журнал. –2008. –№3. –С. 198-208.
  3. Леус П. А. Стоматология Беларуси в XXI веке // Стоматологический журнал. –2005. –№4. –С. 26.
  4. Луцкая И. К. Эстетическая стоматология. –Минск: Бел. Наука. –2000. –246 с.
  5. Терехова Т. Н., Мельникова Е. И., Зорич М. Е., Валеева З. Р. Эпидемиология стоматологических заболеваний среди детского населения Республики Беларусь // Современная стоматология. –2009. –№3-4. –С. 28-30.
  6. Терехова Т. Н., Попруженко Т. В. Профилактика стоматологических заболеваний: учебное пособие для студентов высших учебных заведений по специальности «Стоматология». –Минск. –2004. –526 с.
  7. Юдина Н. А. и соавт. Результаты эпидемиологического обследования населения Республики Беларусь в 2010 году. Часть 1. // Стоматологический журнал. –2011. –№1. –С. 22-26.
  8. Erten H., Uctasli M. B., Akarslan Z. Z. // Operativ. Dent. –2005. –V.30. –N 2. –P. 190-194.
  9. Mendes F. M., Ganzerla E., Nunes A. F. // Am J. Dent. –2006.–V. 19. –N 1. –P. 19-22.
  10. Murdoch-Kinch C. A. Minimally invasive dentistry / C. A. Murdoch-Kinch, M.E. McLean // JADA. –2003. –Vol. 134. –P. 87- 95.
  11. Sailer R. Analysis of carious lesions and subgingival calculi by fluorescence spectroscopy / R. Sailer, R. Paulus, R. Hibst // 2001. –Caries Res. –Vol. 35. –P. 267
  12. Stookey G. K. Optical Methods – Quantitative Light Fluorescence // J. Dent. Res. –2004. –Vol. 83. –P. 84-88.
  13. Paris S. et al. // J. Dent. Res. –2007. –V. 86. –P. 662-666.
  14. Paris S., Meyer-Lueckel H. // J. Dent. Res. –2008. –V. 87. –P. 1585.
  15. Reynolds E. C., Walsh L. J. Additional aids to the remineralisation of tooth structure. Textbook: Preservation and restoration of tooth structure.–2nd edition. –2005. –P.111-118.
  16. Reynolds E. C., Black C. L., Cross K. J. et al. Advances in enamel remineralisation: anticariogenic casein phosphopeptide amorphous calcium phosphate // J.Clin.Dent. –1999. –X(2). –P.86-88.
Наверх