Как ускорить реставрацию композитами в полостях класса II

«ДентАрт» №2, 2008 год

Ричард Трушковский,
Университет Стейтен-Айленда
(г. Нью-Йорк, США)

Потребность в эстетичных реставрационных материалах цвета зубов привела к появлению широкого ряда композитов. Идеальный материал должен быть биологически совместимым, иметь подобные зубным тканям физические и механические свойства, доступную стоимость, а также быть таким же простым в применении, как амальгама.1

Когда композиты впервые были введены в практику в середине 1960-х годов, их провозгласили заменителями амальгамы. Однако проблемы с износоустойчивостью, послеоперационной чувствительностью, вторичным кариесом и тенденция к сколам привели к сокращению применения композитов в боковых участках зубных рядов. На протяжении последних 30 лет были проведены улучшения износоустойчивости композитов, их соединения с дентином, прочности в отношении переломов, а также упрощение систем доставки в полость зуба, что привело к более частому использованию композитов в повседневной стоматологической практике.2 Тем не менее, несмотря на улучшение физических свойств, техника применения композитов в сравнении с техникой постановки амальгамы относительно сложна. Создание адекватных контактных пунктов и соответствующего проксимального контура, отсутствие чувствительности и повторного кариозного поражения, определение цвета и адекватное отверждение на протяжении относительно короткого периода времени — продолжают оставаться сложными задачами.2

Следствием разработки новых композитов, фиксаторов матриц, межзубных клиньев и инструментов, формирующих контактный пункт, стали техники по ускорению и более предсказуемому применению композитов. Эта статья описывает использование новых материалов и техник, которые обеспечивают предсказуемое применение композитов в полостях класса II за относительно короткий период времени.

Клиническая техника

Представленный случай описывает выполнение композитной реставрации в полости класса II верхнего второго моляра. Выполнена анестезия и изоляция рабочего поля раббердамом. Отпрепарировано кариозное поражение на медиальной поверхности зуба. Придесенный край полости с проксимальной стороны заканчивается в цементе (фото 1). Некоторые практикующие врачи убеждены, что применение светоотверждаемого стеклоиономерного цемента в качестве прокладочного слоя по краю полости («открытый сендвич») может остановить микропроницаемость композитов в полостях класса II.3,4 Описанная ниже техника может уменьшить или исключить необходимость подобной манипуляции.

Зуб протравливается фосфорной кислотой. Для этого она наносится, начиная с эмали, и через 5 секунд распространяем кислоту на дентин (оставляем на 10 секунд). Затем в течение 15 секунд обильно промываем водой. Избыток воды удаляется воздушным потоком воздушно-водного пистолета операционной установки, после чего остатки воды убираются с помощью высокоскоростной системы эвакуации жидкости. Отпрепарированную полость обрабатываем ватным шариком, чтобы дентин остался слегка влажным и избежал коллапса коллагена. Активируем разовую дозу адгезива Иксайт при помощи погружения аппликатора сквозь мембрану в капсулу (Ивоклар Вивадент). Такая упаковка при каждом использовании адгезива обеспечивает свежую смесь компонентов и предотвращает испарение растворителя. Используя аппликатор легкими втирающими движениями, наносим адгезив на поверхность дентина и эмалевые края. Слегка раздуваем адгезив воздушной струей, но так, чтобы он не был удален полностью. Затем следует световая полимеризация 10-20 секунд. Чтобы гарантировать полное покрытие всех поверхностей, можно в такой же манере нанести второй слой адгезива. Поверхность дентина должна равномерно блестеть — это признак ее полного покрытия адгезивом.

Нанесение после этого этапа тонкого слоя текучего композита является необязательным. В результате исследований получены неоднозначные сведения по использованию текучих композитов с целью уменьшения микропроницаемости.5,6 В данном случае на вертикальные стенки полости с распространением до ее придесенного края был нанесен тонкий слой материала Гелиомоляр Флоу (Ивоклар Вивадент). Затем проведена световая полимеризация. Для световой полимеризации этого слоя (фото 3) и даже предыдущего адгезивного слоя можно использовать инструмент Тримекс (АдДент Корпорейшн) (фото 2). Этот инструмент дает возможность близкого подвода света в проксимальную область. Некоторые стоматологи вносят текучий композит между матрицей и стенками полости и, не проводя немедленную полимеризацию, сразу вносят плотный материал для формирования контактной поверхности. При этом текучий композит способствует герметизации краев. Только после этого проводится световая полимеризация.7 Гелиомоляр ЭйчБи-Си2 (Ивоклар Вивадент) был внесен в проксимальную область полости с заполнением ее до половины (фото 4). Для тщательной адаптации композита к стенкам был использован округлый вертикальный конденсор. Так как материал не прилипает к инструменту, он не дает отрывов от поверхности, на которую вклеивается, исключая тем самым краевые щели.

Инструмент Тримекс своей сменной одноразовой насадкой внедряется в композит и погружается до тех пор, пока проксимальный краевой валик не установится на уровне смежного зуба. Затем инструмент чуть поворачивается эллиптически (во избежание заклинивания в композите) и прижимается к матрице (фото 5). Верхняя часть насадки располагается на 4 мм выше от проксимального краевого валика, и при необходимости ее можно укоротить, срезав кончик. Следует выбирать самую большую насадку (из трех возможных размеров), которая может поместиться в проксимальную область. Это уменьшит объем композита и выдавит его и к стенкам полости, и к приклеиваемой поверхности. Если насадка слишком широкая, ее следует заменить на меньшую.

Излишек композита на краевом валике зуба можно формировать при помощи межпроксимального карвера. Композит полимеризуют через инструмент Тримекс, который позволяет свету проникнуть вглубь восстанавливаемой полости (фото 6). Это длится от 10 до 40 секунд в зависимости от мощности светового потока лампы и композита. Поскольку насадка одноразовая, отсутствие многократной стерилизации гарантирует ее хорошую оптическую проводимость. Затем инструмент Тримекс убирается. Так как самая большая выпуклость насадки располагается на 1 мм ниже краевого проксимального валика, то именно в этом месте и образуется контактная зона (фото 7). Наклоняя инструмент Тримекс под углом в щечную или язычную сторону (в случае необходимости), контактную зону можно позиционировать более точно. В качестве заменителя эмали для того, чтобы придать окончательную форму контуру проксимального валика и окклюзионному проему, можно использовать гелиомоляр ЭйчБи, после чего контактная матрица убирается.8,9

После этого композитом Гелиомоляр восстанавливаем слой дентина. Для создания бугорков и ямок используем разные инструменты, включая Гелиомоляр Пи-1 (Ивоклар Вивадент) (фото 8), КомпоСкалп (Саттер Дентал Меньюфекчерин) (фото 9) и межпроксимальный карвер (фото 10). Далее проводится световая полимеризация в течение 40 секунд. Если необходимо, для выделения фиссур можно эндодонтическим файлом нанести краситель Тетрик Колор (фото 11). Для окончательного слоя эмали используем Гелиомоляр ЭйчБи, вносим порцию и контурируем, придерживаясь ранее сформированных бугорков и ямок, после чего следует световая полимеризация от 10 до 40 секунд. Для удаления избытка композита и улучшения анатомии можно использовать финишные лопастные и алмазные боры (фото 12) (набор для обработки реставраций боковых зубов, Брасслер). Серию Астропол (Ивоклар Вивадент), которая включает формы в виде точечных конусов (фото 13), полых конусов (фото 14) и дисков (фото 15), применяют для придания выполненной реставрации блестящей гладкой поверхности. Конечная реставрация демонстрирует правильный естественный контур, которого можно достичь за относительно короткое время (фото 16).

Обсуждение

Композиты часто используются в качестве альтернативы амальгаме при реставрациях полостей классов I и II. Пакуемые композиты следует рассматривать как альтернативу амальгаме, но не как ее заменитель. Амальгаму можно применять для стабильности контактного пункта. При помощи матриц композиты принимают форму, очень близкую к форме проксимальной поверхности естественного зуба. Композиты имеют вязкоэластичные свойства, и деформации в процессе конденсации их в полости не отражаются на конечной форме реставрации.2 Материал восстанавливает форму за счет вязкоэластичных характеристик без сохранения предыдущих деформаций. Устойчивость к текучести или свойства тела Бингама были бы идеальными, но не наблюдаются. Для преодоления этого недостатка и создания более предсказуемого, правильно сформированного контактного пункта нужно сочетание матрицы определенной формы и ее фиксатора, изменение состава композита, инструменты для формирования матрицы и незначительного смещения смежного зуба.

Тримекс дает возможность создать герметичную анатомическую контактную зону. Он также проводит свет в композит, возможно уменьшая микропроницаемость, повышая степень конверсии и улучшая физические свойства выполненной реставрации. Гелиомоляр ЭйчБи (усиленный микронаполненный композит высокой вязкости) основан на химии Гелиомоляра. Когда толщина слоя достигает 2 мм, композит должен быть обязательно отвержден в течение 20 секунд. Материал имеет девять цветовых оттенков для создания естественной реставрации.

Химия Гелиомоляра использует технологию ПиАйПи (частица в частице). Это делает возможным большее содержание наполнителя по объему, чем у традиционных микронаполненных композитов. Частицы микронаполнителя очень маленькие (0,4 мкм) и имеют общую площадь поверхности в 1000 раз большую, чем площадь поверхности макрочастиц. Такая увеличенная площадь поверхности частиц может повысить вязкость полимерной основы и ухудшить рабочие характеристики композита.

Гелиомоляр ЭйчБи создан благодаря реализации компрессии отдельных частиц в большие агломераты, или скопления частиц. За счет этого количество наполнителя почти в два раза превзошло таковое у традиционных микронаполненных композитов. При этом материал сохранил хорошие рабочие свойства. Преполимеризованные частицы также получают посредством создания агломерирующей смеси, которую отверждают и затем дробят на маленькие частицы. После этого преполимеризованные частицы присоединяются к свежей смеси чистой смолы и агломератам частиц, делая возможной большую вместимость наполнителя. Кроме этого, Гелиомоляр ЭйчБи имеет преимущества качества поверхности микронаполненного композита (блеск и износоустойчивость).8

Использование систем секционных матриц и фиксирующих приспособлений, как КомпозиТайт (Гаррисон Дентал Солушенз), системы матриц Палодент (Дентсплай Колк) или контактных матриц Денвилл Энджиниринг, способствует формированию контактных пунктов благодаря сепарации зубов и сформированному заводским путем контуру матриц, что обеспечивает более естественную форму. Ультратонкие матрицы доступны в системе Майкробенд (Инновейтив Текнолоджи, Дентал Инновейшинз). Межзубные клинья Флекси Ведж (Коммон Сенс Дентал Продактс Инк.) плотно прижимают матрицу к проксимальной пришеечной стенке и поэтому сводят к минимуму получение излишка композита в этой области. Клин V-образной формы сжимается при введении, а затем расширяется, прижимая матрицу к вогнутости поверхности зуба. С современными матричными системами клин используется с целью прижатия матрицы, а не для сепарации зубов.

Сведение к минимуму финишной отделки и полировки экономит время и также уменьшает вероятность образования трещин в композите. Система Астропол включает инструменты разных размеров и форм для финишной отделки, шлифовки и полировки до зеркального блеска. Первые два вида инструментов содержат диоксид кремния, а третий — диоксид кремния и алмазный наполнитель, чтобы создавать равномерный зеркальный блеск поверхности.

Заключение

Правильный выбор материалов и инструментов для реставрации отсутствующих зубных тканей — это обязательный начальный этап работы. Когда выбран композит, для получения эстетичной и износоустойчивой реставрации в течение короткого промежутка времени стоматолог должен располагать и набором соответствующих инструментов.

Литература

  1. Willems G., Lambrechts P., Braem M. et al. A classification of dental composites according to their morphological and mechanical characteristics.
    Dent Mater. 1992; 8: 310-319.
  2. Leinfelder K.F., Bayne S.C., Swift E.J.Jr. Packable composites: overview and technical considerations. J Esthet Dent. 1999; 11: 234-249.
  3. Aboushala A., Kugel G., Hurley E. Class II composite resin restorations using glass-ionomer liners: microleakage studies. J Clin Pediatr Dent. 1996; 21: 67-71.
  4. Trushkowsky R.D. In: Ascheim K., Dale B., eds. Esthetic Dentistry: A Clinical Approach to Techniques and Materials. 2nd ed. St. Louis, Mo. Mosby Inc; 2001: 69-96.
  5. Beznos C. Microleakage at the cervical margin of composite class II cavities with different restorative techniques. Oper Dent. 2001; 26: 60-69.
  6. Bell S., Inokoshi S., Ozer F. et al. The effect of additional enamel etching and a flowable composite to the interfacial integrity of class II adhesive composite restorative. Oper Dent. 2001; 26: 70-75.
  7. Belvedere P.C. Contemporary posterior direct composites using state-of-the-art techniques. Dent Clin North Am. 2001; 45-69.
  8. Heliomolar H.B. Scientific Profile. Feb 2001; Ivoclar.
  9. Bichacho N. The Centripetal build-up for composite resin posterior restorations. Pract Periodont Aesthet Dent. 1994; 4: 17-23.
Наверх