Границы препарирования зубов под непрямые реставрации

«ДентАрт» №1, 2008 год

Борис Левин,
Харьковский национальный медицинский университет,
Центр клинической стоматологии
(г. Харьков, Украина)

Анатомия и гистология зубов человека сложны и многообразны. Поэтому виртуозное воссоздание тканей зуба, при котором граница перехода реставрации в естественные ткани незаметна для человеческого глаза, остается трудной задачей, несмотря на стремительное развитие реставрационной стоматологии.

Сложность выполнения работы заставляет стоматологов искать в различных клинических ситуациях простые решения для получения хорошего косметического результата. Таким простым решением является размещение границы между пломбировочным материалом и тканями зуба в недоступном для визуального контроля месте (в области проксимальных поверхностей). Поэтому большинство реставраций, которые можно увидеть на иллюстрациях в практических статьях, на конкурсах и т.п., выполнено с перекрытием всей вестибулярной поверхности зуба. Этот прием используется не только при проведении прямых реставраций. При изготовлении керамических виниров вестибулярная поверхность зуба перекрывается керамической пластинкой так, чтобы в области проксимальных поверхностей край реставрации был недоступен для визуального обзора.

Проблема создания незаметной границы перехода реставрации в естественные ткани зуба существует и при изготовлении металлокерамической коронки. В этом случае также имеется граница между двумя разнородными материалами — краем металлокерамической коронки и естественными тканями зуба. Эти структуры имеют совершенно разные оптические свойства, а значит, сделать незаметной границу перехода одной структуры в другую сложно. Поэтому для получения высокого эстетического результата большинство авторов рекомендуют край керамической коронки размещать в глубине зубо-десенной борозды.1,2,3,4,5

Рассмотрим два клинических случая. Первый — лечение среднего кариеса зуба 12 (фото 1). Для удаления некротического дентина выбран доступ с вестибулярной стороны коронковой части зуба (фото 2). При выборе такого лечения врач берется сделать незаметной границу между пломбировочным материалом и тканями зуба, проходящую по вестибулярной поверхности зуба (фото 3).

Второй клинический случай — с неудовлетворительной для пациента эстетикой зубов 11 и 21 (зубы ранее депульпированы) (фото 4). В ходе лечения следовало заменить пломбы на дистальных поверхностях зубов 11, 21. Задача была решена, однако для получения удовлетворительного результата врач перекрыл реставрационным материалом всю вестибулярную поверхность восстанавливаемых зубов (фото 5).

Сравним эти случаи. Во втором клиническом случае пришлось лечить ранее депульпированные измененные в цвете зубы, кроме того, необходимо было воссоздать вестибулярную поверхность зубов 11 и 21 — самых значимых в определении эстетики улыбки. Работа стоматолога во втором клиническом случае наверняка будет названа (например, при общении врача с коллегами или пациентами) красивым и звучным словом «реставрация», а вот первый клинический случай обозначат просто как постановка пломбы в полости класса III по Блэку. В итоге складывается впечатление, что второй случай намного сложнее первого. Более того, похоже, так считает большинство стоматологов, такое же мнение формируется и у пациентов.

Мы, однако, полагаем, что это не так: как раз первый случай на порядок сложнее второго. При таком планировании лечения, когда граница между пломбой и тканями зуба проходит вдоль вестибулярной поверхности зуба, перед стоматологом стоит задача получить незаметную для глаза границу перехода пломбировочного материала в ткани зуба. А если учесть природное многообразие оттенков зубов человека, многокомпонентную составляющую цвета зуба (собственно цвет, его интенсивность, прозрачность), послойное строение коронковой части зуба (пульпа, околопульпарный дентин, плащевой дентин, эмаль), то невозможно переоценить сложность такого лечения.

Стоматология трактует зуб как орган. Доказано, что эмаль выполняет роль полупроницаемой мембраны, определяющей обменные процессы в зубе. Поэтому, если ратовать именно за здоровье пациента, а эмаль воспринимать как звено в обменных процессах зуба, то, следуя принципу минимального стоматологического вмешательства, следует воздерживаться от того, чтобы перекрывать реставрацией всю поверхность зуба, а прибегать к этому лишь в исключительных случаях, когда это жизненно необходимо для зуба.

С другой стороны, пациенты имеют широкие возможности получать информацию посредством телевидения и печати, причем не секрет, что информацию не всегда правдивую и не всегда полную. В итоге у пациентов зачастую складывается мнение, что косметическая стоматология может «все» и «всегда».

Конечно, красота правит миром, и нельзя осуждать людей за желание быть красивее. И мы, стоматологи, ради красоты зубов нередко совершаем действия, идущие вразрез с целью сохранения здоровья пациентов.

Мы задались вопросом: какой же объем препарирования в ортопедической стоматологии будет приемлемым с точки зрения максимального сохранения здоровья пациентов, принимая во внимание то, что их пожелания всегда будут теми же: «Все как можно красивее!»?

Металлокерамическая коронка имеет оптические свойства, не присущие естественным зубам,6 поэтому граница перехода искусственной коронки в ткани зуба (в области придесенного уступа) всегда очень заметна. Чтобы сделать ортопедическую конструкцию максимально эстетичной, стоматологи размещают край препаровки (придесенный уступ) в глубине зубодесенной борозды. Подобные рекомендации описаны в учебной литературе, практических статьях и монографиях.1, 3, 4, 5 Глубина расположения края коронки ниже края десны не должна превышать 0,5 мм, чтобы не вызывать маргинального пародонтита.1,2,3,4,5 Эти рекомендации просты и понятны любому врачу.

Мы же попытаемся взглянуть на проблему по-иному, полагая, что в данном вопросе необходим новый подход. Ведь на практике далеко не все так просто. Объясним на клиническом примере.

В 1997 г. пациентка В. обратилась за стоматологической помощью с жалобами на непривлекательный, неестественный вид зубов (фото 6).

Мы не станем приводить выписку из амбулаторной карты, лишь прокомментируем фото. На фото 6 видно, что у пациентки гингивальный тип улыбки; имеется активная форма пародонтита; фронтальная группа зубов верхней челюсти восстановлена металлокерамическими коронками (согласимся с пациенткой, что коронки не являются эстетичными); нижняя фронтальная группа зубов шинирована композитом (полимер наложен с вестибулярной и с язычной сторон и сильно окрашен пищевыми красителями).

Мы заменили металлокерамические реставрации на верхней челюсти. Зубы стали выглядеть более привлекательно (кроме того, была заменена конструкция зубной шины на нижней челюсти) (фото 7).

Придесенный уступ и край коронки были размещены нами в зубо-десенной борозде на глубине не более 1 мм. Через четыре года (в 2001 г.), когда клиническая ситуация потребовала удаления резцов нижней челюсти, соотношение придесенных краев коронок и десенного края на верхней челюсти стало несколько иным (фото 8).

Еще через шесть лет (в 2007 г.) вследствие рецессии десны граница перехода искусственной коронки в ткани зуба стала хорошо заметной, так как размещалась уже на 13 мм ниже уровня десенного края (фото 9).

Итак, сложилась ситуация, при которой граница перехода стала хорошо видна: во-первых, потому, что у пациентки гингивальный тип улыбки; во-вторых, ткани зубов были изменены в цвете (зубы депульпированы); в-третьих, металлокерамическим коронкам не свойственно пропускать естественный свет.6 После изготовления металлокерамических коронок на фронтальные зубы верхней челюсти прошло 10 лет. Так все ли было сделано правильно и как быть дальше?

Оказывается, все далеко не просто. Положение десенного края не есть нечто застывшее во времени, и поэтому никто не может быть уверен в том, что при размещении края коронки в глубине зубо-десенной борозды всегда будет наблюдаться эстетичный результат. Именно об этом убедительно свидетельствует рассмотренный клинический случай с пациенткой В.

Существует два консервативных способа решения подобных проблем.

Первый способ — изготовить новые металлокерамические коронки с более высоким размещением их края. Пожалуй, достаточно много ортопедов отдадут предпочтение именно этому способу. Однако, как видно из приведенного клинического примера, со временем рецессия десны у пациента может увеличиться, и тогда проведенное лечение вновь окажется неэффективным. Второй способ — сделать незаметной границу перехода искусственной коронки в естественные ткани зуба. В этом случае рецессия десны не будет столь определяющей в вопросах эстетики улыбки.

Принципиальное отличие этих двух способов — в ответе на вопрос о расположении края коронки.

Исследование препарирования под керамическую коронку

Нами проведен ряд исследований,8,9,10,11 цель которых — изучение для каждой группы зубов характера препарирования под керамическую коронку в зависимости от места формирования придесенного уступа:

1) определение объема препарируемых твердых тканей зуба под керамическую коронку по отношению к общему объему твердых тканей зуба при условии формирования придесенного уступа на различном уровне относительно эмалево-цементной границы;

2) определение минимального расстояния от внутренней поверхности керамической коронки до пульповой камеры при условии формирования придесенного уступа на различном уровне относительно эмалево-цементной границы.

Материалы и методы исследования

Изучение характера препарирования под керамическую коронку продемонстрируем на примере центрального резца. Изучались 10 центральных резцов верхней челюсти, удаленных по поводу пародонтита. Были получены рентгенограммы каждого зуба в двух проекциях — фронтальной и сагиттальной (фото 10a, 11a). Далее по рентгенограмме обрисовывали контуры зуба, контуры полости зуба, контуры эмали (фото 10b, 11b). Размеры полученных изображений соответствуют размерам естественных зубов (масштаб 1:1). Сверху изображения зуба во фронтальной и сагиттальной плоскостях были нанесены контуры необходимого препарирования под керамическую коронку с формированием придесенного уступа:
— на 1 мм ниже уровня эмалево-цементной границы (фото 10c, 11c);
— на уровне эмалево-цементной границы (фото 10d, 11d);
— на 1 мм выше уровня эмалево-цементной границы (фото 10e, 11e);
— на 2 мм выше уровня эмалево-цементной границы (фото 10f, 11f);
— на 3 мм выше уровня эмалево-цементной границы (фото 10g, 11g).

Для каждого варианта препарирования зуба (с различным размещением придесенного уступа относительно эмалевоцементной границы) принципы препарирования тканей были одинаковы: планируемое удаление тканей с вестибулярной поверхности — 1,5 мм, с небной поверхности — 1 мм; величина придесенного уступа на вестибулярной поверхности — 1,2 мм, на оральной — 0,5 мм, на проксимальных поверхностях — 0,5 мм; форма культи зуба соответствует конусности 8°. Кроме того, важно, чтобы планируемая культя зуба не имелаподнутрений, препятствующих наложению коронки на протезное ложе.5, 7

Далее по схеме определяли процентное соотношение площади, ограничивающей препарируемые ткани (на схеме обозначена красным цветом), и общей площади твердых тканей зуба (на схеме обозначена голубым (эмаль зуба) и желтым (дентин зуба) цветом). Для каждого варианта препарирования было определено среднее значение объема удаляемых твердых тканей зуба; данные занесены в таблицу 1.

По схеме было также определено минимальное расстояние от поверхности культи зуба до пульповой камеры; среднее значение для каждого случая препарирования занесено в таблицу 2.

Результаты и обсуждение

Корневая часть зуба имеет коническую форму; вершиной конуса является апекс. Культя зуба, обработанного под керамическую коронку, имеет конусность 8°. Основание культи обращено в сторону апекса корня. Таким образом, корень и культя зуба — это два конуса с общим основанием и вершинами, ориентированными в противоположных направлениях. Чем больше перемещать основание конуса культи зуба к вершине корня, сохраняя угол конусности, тем меньшего объема будет получен конус культи.

Проведенное исследование подтвердило, что количество тканей, препарируемых под металлокерамическую коронку, напрямую зависит от того, на каком уровне относительно эмалево-цементной границы стоматолог формирует придесенный уступ (определяющий положение края коронки).8, 9, 10, 11

Чем дальше от режущего края зуба врач-стоматолог размещает границу препарирования, тем больший объем тканей придется удалить. Так, при перемещении придесенного уступа в сторону апикальной части корня объем препарирования зуба возрастает на 2-3% на каждый миллиметр перемещения.

Самый большой прирост объема удаляемых тканей приходится на участок, на котором край препарирования (придесенный уступ) перемещается врачом на 1 мм в сторону от режущего края и пересекает область эмалево-цементной границы, где визуально определяется наиболее выраженное сужение контура зуба (фото 10, 11; таблица 3).

Следует подчеркнуть, что объем препарируемых тканей оценивается не относительно коронковой части зуба, а относительно всего зуба, включая его корневую часть. А это означает, что даже 2% — это большой массив твердых тканей зуба.

Данные, полученные при исследовании величины минимального расстояния от поверхности культи зуба, обработанного под керамическую коронку, до пульповой камеры, тоже напрямую зависят от размещения края коронки относительно эмалево-цементной границы.8, 9, 10, 11 Чем ближе к апикальной части корня располагается край коронки, тем ближе границы препарирования к пульповой камере. При формировании придесенного уступа на уровне 1 мм ближе к жевательной поверхности зуба от эмалево-цементной границы сохраняется большой массив тканей зуба между внутренней поверхностью коронки и пульповой камерой (таблица 4).8, 9, 10, 11

При формировании придесенного уступа на 2 мм ближе к апикальной части корня относительно эмалево-цементной границы расстояние от края препарирования до пульповой камеры становится критическим для зубов любой функциональной группы (таблица 5): возникает угроза вскрытия пульповой камеры.8, 9, 10, 1

Очевидно, что на практике препарирование не может быть так идеально, как при планировании лечения, когда углы вымеряются на схематическом изображении зуба (как это происходило при нашем исследовании). В полости рта всегда труднее контролировать препарирование тканей из-за сложности доступа, плохого обзора, ограниченности во времени и т. д. А если лечение требует не одиночной коронки, а выполнения мостовидной конструкции, то обязательным условием препарирования будет получение параллельности культей опорных зубов, что еще больше увеличит их конусность, а значит, и объем препарирования.

Вывод

В результате проведенного исследования был сделан вывод о необходимости препарирования зубов под керамические коронки с формированием придесенного уступа в области эмалево-цементной границы. Это дает большие возможности для успешного лечения при сохранении витальности пульпы зуба. Также сохраняется большой массив твердых тканей зуба, выполняющих опорно-удерживающую роль. Такое лечение снижает количество ошибок, связанных с неточным отображением тканей протезного ложа и протезного поля, находящихся в придесенной области. На этапах последующего наблюдения пациента (после проведенного протезирования) облегчается контроль за состоянием тканей, окружающих край коронки. Это повышает качество вторичной и третичной профилактики кариеса корня и заболеваний пародонта.

Необходимо констатировать, что препарирование с ориентацией не на эмалево-цементную границу, а на край десны делает невозможным сохранение витальности зуба. При значительной рецессии десны размещение края коронки в зубо-десенной борозде делает сомнительным жизнеспособность ортопедической конструкции (предварительно эндодонтически леченных зубов) из-за значительной потери опорных структур зубов.

На наш взгляд, если изменить сложившиеся на сегодняшний день в стоматологии стереотипы в вопросах препарирования зубов под керамические коронки (в качестве ориентира для размещения края коронки использовать не край десны, а эмалево-цементную границу), то ошибок и осложнений при протезировании будет значительно меньше. Возможно, тогда категорически негативных отзывов о керамических коронках12 не станет вовсе.

Недостатком такого лечения (размещения края коронки на уровне эмалево-цементной границы) является косметический дефект — видимая граница перехода коронки в ткани зуба. Это особенно актуально для пациентов с гингивальным типом улыбки.

Оптические свойства металлокерамической коронки делают сложным получение хорошего косметического результата в области придесенного края.6 Поэтому наилучший выбор для достижения максимального косметического эффекта при минимальном препарировании твердых тканей зуба — безметалловые конструкции коронок. Кроме того, в настоящее время с появлением технологий изготовления каркасов из оксидов металлов, обладающих естественной прозрачностью, появилась возможность изготовления не только одиночных коронок, но и мостовидных конструкций с достижением высокого косметического результата, в том числе благодаря незаметной для глаза границе перехода искусственной коронки в естественные ткани зуба.

В качестве обсуждения приведем три клинических случая. Пациентка Е. обратилась за стоматологической помощью с целью улучшить вид зуба 21 (фото 12).

После пломбирования зуба 11 прямым методом был проведен тест на светопотенциал десны.6 Для этого в качестве штифтовой конструкции в зуб 21 была установлена литая металлическая вкладка, а поверх вестибулярной поверхности пассивно наложена металлическая матрица. Десна незначительно изменила цвет в сторону черного (фото 13).

Адекватно клинической ситуации был составлен план лечения: 1 этап — изготовление культевой вкладки из оксида циркония (фото 14); 2 этап — изготовление безметалловой керамической коронки с размещением придесенного уступа ниже десенного края (фото 15).

Оценивая результат лечения (фото 15, 16), можно утверждать, что созданная конструкция «зуб — штифт — коронка» обладает совокупностью важных клинических особенностей, кардинально улучшающих эстетику в придесенной области. Так, конструкция обладает свойствами яркости и прозрачности, присущими группе зубов, к которой относится восстанавливаемый зуб.6 Препарирование твердых тканей зуба было минимальным, поскольку край коронки размещен стоматологом над десной.8 Все манипуляции производились при хорошем контроле протезного ложа и протезного поля, а значит, вероятность погрешностей и ошибок при протезировании была сведена к минимуму. Возрастная рецессия десны не сделает зуб со временем эстетически непривлекательным. Проведение профилактических мероприятий при последующем наблюдении будет несложным.

Возможно, у изготовленной нами коронки есть определенные недостатки цветопередачи, поскольку в данном клиническом случае имелась сложность — получение идентичного цвета при условии выбора для двух центральных резцов различных реставрационных конструкций (зуб 11 — прямая реставрация, зуб 21 — непрямая реставрация). Косметические запросы пациентки, однако, были удовлетворены. Мы же, со своей стороны, хотим обратить внимание на безупречное воссоздание придесенной области зуба 21, при том, что край коронки был размещен над десной.

Мы, однако, не призываем применять в практической работе только коронки из безметалловой керамики. Следующий клинический случай иллюстрирует возможности металлокерамических реставраций.

Пациент И. обратился по поводу протезирования зуба 21 (фото 17).

После обсуждения с пациентом клинической ситуации было принято решение протезировать дефект мостовидной конструкцией. У пациента наблюдается рецессия десны, поэтому с целью щадящего препарирования положение придесенного уступа (края коронки) было выбрано ниже уровня десенного края (фото 18).

На таком уровне препарирование уступа не вызывает трудностей, поскольку у стоматолога хороший обзор операционного поля. При получении слепков легко отобразить и ткани уступа, и продолжение корневой части протезного поля. Состояние десны после всех проведенных манипуляций идеальное (фото 19).

Через неделю пациенту была установлена мостовидная конструкция, особенность которой в том, что края коронок освобождены от металла и выполнены плечевой керамической массой (фото 20). Высота участка, выполненного без металла, достигает 2 мм, что улучшает оптические свойства металлокерамической коронки.

Результат работы нельзя назвать шедевром стоматологического ремесла, но главное, на что хотелось бы обратить внимание: несмотря на то, что края металлокерамических коронок располагаются ниже десенного края, эстетические проблемы отсутствуют. При протезировании безметалловой конструкцией косметический результат был бы, безусловно, лучше.

Следующий клинический пример демонстрирует, что предлагаемый нами метод препарирования зубов под керамические коронки не является универсальным, а является методом выбора.

В 2003 г. пациентка А. обратилась за стоматологической помощью из-за перелома опорных зубов под мостовидной конструкцией на верхней челюсти слева. Кроме того, при осмотре наблюдалось размещение края коронок резцов верхней челюсти ниже уровня десны. Поверхности зубов, не покрытые коронками, имели черный оттенок; измененные в цвете ткани твердые по консистенции (фото 21). Со слов пациентки, лечение проводилось в 1998 году, а косметические дефекты возникли спустя некоторое время после протезирования.

Нами был поставлен диагноз: твердые ткани зубов изменены в цвете в результате проведенного ранее некорректного лечения (применение резорцинформалинового метода для лечения каналов и перегрев тканей в области десенного края в момент препарирования зубов под коронки).

В ходе лечения нами была восстановлена мостовидная конструкция на верхней челюсти слева; менять коронки на верхних фронтальных зубах пациентка отказалась (фото 22). В следующий раз пациентка обратилась в 2007 г., когда произошли перелом зуба 12 на уровне десенного края и расцементировка всей ортопедической конструкции (выполненных одним блоком коронок на четыре резца верхней челюсти) (фото 23).

Исходя из клинической ситуации, новые коронки пришлось изготовить, разместив их края в глубине десенной борозды. Любые другие варианты препарирования не позволили бы удовлетворить эстетические требования пациентки. Такой план лечения потребовал более глобального объема препарирования твердых тканей, поэтому зубы предварительно были армированы внутриканальными штифтами (фото 24).

На момент окончания лечения верхние резцы выглядят привлекательно и эстетически удовлетворяют пациентку (фото 25).

Однако полученный в этом случае результат лечения нельзя назвать оптимальным. Дальнейшее наблюдение пациентки покажет, как долго десенный край будет оставаться на одном уровне. Если произойдет рецессия более 1 мм, то придесенная область зубов будет выглядеть неэстетично. При этом проведение пародонтологических лечебных манипуляций будет затруднено из-за глубокого размещения краев коронок в зубо-десенной борозде.

Лечение, описанное в последнем случае, можно рекомендовать лицам с гингивальным типом улыбки в случае, если ткани зубов до начала лечения имели неестественную окраску, а изменить цвет естественных тканей зубов не представляется возможным.

Для других случаев мы считаем технику размещения края коронки в зубо-десенной борозде несовместимой с принципом минимального препарирования в стоматологии. При изготовлении керамических коронок врач должен стремиться к размещению придесенного уступа на уровне эмалево-цементной границы, а весь свой опыт и мастерство направить на создание незаметной границы перехода искусственной коронки в ткани зуба.

Автор признателен Л. Толчеку,
А. Тарасову за помощь
в проведении технических этапов
лечения пациентов

Литература

Наверх