Эстетика и отбеливание эндодонтически леченных зубов (обзор методик)

«ДентАрт» №1, 2015 год

Станислав Геранин,
Украинская медицинская стоматологическая академия
(г. Полтава, Украина)
Stanislav Geranin

Введение

Красивая улыбка является невербальным символом успешности и здоровья. Эстетика в зоне улыбки – фактор, на который обращают внимание как пациенты, так и врачи. С развитием стоматологии эстетические требования пациентов повысились, и для врача одними из наиболее сложных клинических случаев являются дисколориты зубов.1-3 Адгезивная техника позволяет стоматологу сберечь большое количество твердых тканей, сохраняя биомеханику зубов, а широкий спектр возможных вариантов коррекции и восстановления в прямой и непрямой технике обеспечивает высокоэстетичные результаты работы. Отбеливание — наиболее консервативный, простой и недорогой метод вмешательства, который дает возможность сохранить большое количество тканей зубов. Данная процедура может быть внутренней (в пределах полости зуба) либо наружной (со стороны поверхности эмали).4

Перед отбеливанием важно узнать причину дисколорита, определить локализацию пигментирующего агента и возможные подходы к лечению. Следует также оценить надежность результатов лечения — насколько успешным и долговечным будет отбеливание. Другими словами, перед попыткой устранения дисколорита необходимо провести диагностику — определить причину и локализацию дисколорита; составить план лечения — выбрать методику внутриканального или наружного отбеливания; оценить прогноз ближайших и отдаленных результатов лечения. Пациентов необходимо проинформировать об этих факторах до начала вмешательств, так как при любом дисколорите не всегда возможно достичь улучшения в процессе отбеливания. Однако при выборе правильной техники отбеливания и соблюдении протокола риск развития необратимых повреждений коронковой и корневой части зуба минимален.

Причины дисколоритов

Дисколориты возникают в процессе развития либо после формирования эмали и дентина. Зачастую они являются результатом стоматологических вмешательств (ятрогенный фактор).

Приобретенные дисколориты Некроз пульпы

дисколорит

Бактериальное, механическое или химическое раздражение пульпы может приводить к ее некрозу. В результате возникают вещества, образующиеся в процессе распада тканей. Эти окрашенные соединения проникают в дентинные канальцы, изменяя оттенок дентина. Степень дисколорита напрямую зависит от того, насколько долго пульпа находилась в состоянии некроза. Этот тип дисколорита может быть осветлен путем внутриканального отбеливания с хорошими результатами в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения (фото 2)

Внутрипульпарная геморрагия

В основном внутрипульпарная геморрагия ассоциирована с травмой, что приводит к разрыву кровеносных сосудов пульпы, кровоизлиянию и лизису эритроцитов (фото 3). Предположительно, побочные продукты разрушения эритроцитов, в основном сульфиты железа, проникают в дентинные канальцы, вызывая окрашивание твердых тканей. Окрашивание при этом имеет тенденцию к усилению. При некрозе пульпы изменение оттенка сохраняется. Если пульпа сохраняет жизнеспособность, дисколорит может устраняться и оттенок зуба восстанавливается. Иногда у пациентов молодого возраста дисколорит сохраняется, несмотря на то, что пульпа реагирует на тесты витальности.5, 6

Кальцификация

Кальцификация – избыточное формирование третичного (иррегулярного вторичного) дентина в пределах полости зуба и стенок корневого канала. Этот процесс может быть следствием травмы, которая не привела к некрозу пульпы. В данном случае отмечается временное нарушение кровообращения с частичной деструкцией одонтобластов. Такие дефекты быстро замещаются иррегулярным дентином в зоне полости зуба и на стенках корневого канала. Как результат, коронковая часть зуба выглядит плоской, так как ткани зуба теряют прозрачность и приобретают желтоватый или желтовато-коричневый оттенок (фото 4 а, б). Пульпа обычно сохраняет витальность, и эндодонтическое лечение не требуется.

Обтурационные материалы

Обтурационные материалы — это наиболее частая причина возникновения дисколоритов зубов. Неполное удаление материала из полости зуба зачастую приводит к его потемнению (фото 5 а-в). Удаление всего обтурационного материала до цервикального и десенного уровня может предотвратить возникновение дисколорита. Прогноз отбеливания зависит и от состава силера. Остатки оксид%эвгенольного силера имеют тенденцию к потемнению со временем.

Остатки пульповой ткани

Фрагменты пульпы, оставшиеся в коронковой части зуба, особенно в области рогов пульпы, могут привести к дисколоритам. Следует контролировать удаление остатков пульпы из этой зоны на этапе создания эндодоступа, хемо-механической обработки корневого канала, а также на этапе внесения силера. Внутриканальное отбеливание в таких случаях достаточно эффективно (рис. 1 а, б).

Внутриканальные медикаменты

Некоторые медикаменты могут приводить к изменению оттенка дентина.10 Феноло- и йодо- формсодержащие внутриканальные медикаменты, продолжительное время находящиеся в непосредственном контакте с дентином, глубоко проникают в твердые ткани зуба и подвергаются окислению. Эти составляющие имеют тенденцию к окрашиванию дентина.

История отбеливания

Отбеливание пигментированных, девитальных зубов впервые описано в 1864 году. С этой целью использовался ряд медикаментозных средств: хлориды, гипохлорит натрия, перборат натрия, а также перекись водорода, как отдельно, так и в комбинации. Дополнительно применялась термическая активация. Техника домашнего отбеливания, предложенная в 1961 году, включает внесение смеси пербората натрия и воды в полость зуба между визитами. Данный метод позднее модифицирован, и для улучшения отбеливающего эффекта вода была заменена на 30-35% раствор перекиси водорода. В конце 60%х годов прошлого столетия обнаружен отбеливающий эффект перекиси карбамида, когда ортодонт назначил пациенту антисептик, содержащий 10% пероксид карбамида в капе для лечения гингивита. Своими наблюдениями он поделился с коллегами, что дало начало технике отбеливания с использованием кап. Только через 20 лет метод «ночного» отбеливания с использованием капы и 10% перекиси карбамида был детально описан в литературе.

Материалы и методики

Существуют две техники для внутриканального отбеливания: офисная техника и техника домашнего отбеливания. Офисная техника предполагает использование Супероксил/Super-oxyl 30-35% концентрации, H2О2 и нагревания. Эта методика довольно эффективна, однако окислительный агент слишком мощный. В 6%8% случаев существует риск развития цервикальной резорбции, повышающийся до 18-25% при дополнительном использовании термоиндукции. Методика домашнего отбеливания включает применение смеси пербората натрия и воды либо 30% перекиси водорода (Супероксил) и может использоваться, если офисная техника не дала удовлетворительных результатов или для предотвращения риска возникновения цервикальной резорбции корня. Свежий перборат натрия – это 95% пербората, высвобождающий 9,9% доступного кислорода. Этот материал безопасен, и его легко контролировать. Поэтому перборат натрия является материалом выбора.

Отбеливающие материалы

Отбеливающие субстанции воздействуют как окислители и редуцирующие агенты. Наиболее распространенными являются растворы перекиси водорода различной концентрации, перборат натрия и перекись карбамида. Перборат натрия и перекись карбамида являются химическими соединениями, которые постепенно диссоциируют с высвобождением низких концентраций перекиси водорода. Перекись водорода и перекись карбамида в основном показаны для экстракоронкового отбеливания, в то время как перборат натрия преимущественно используется для внутриканального отбеливания.

Перекись водорода

Перекись водорода – мощный окислитель, доступный в различных концентрациях. Наиболее часто используется 30-35% стабилизированный раствор (Супероксил, пергидроль). Эти высококонцентрированные растворы следует применять с большой осторожностью, т.к. они нестабильны и быстро выделяют кислород. Их следует хранить в холодильнике, в темном контейнере. Кроме того, это едкие химические агенты, которые могут вызвать повреждение мягких тканей. Несмотря на то, что 30%35% перекись водорода обеспечивает быстрый отбеливающий эффект, другие химические соединения, которые выделяют более низкие концентрации пероксида, обычно эффективно отбеливают твердые ткани зубов в течение более длительного периода.

Перборат натрия

Перборат натрия доступен в виде порошка. В чистом виде он содержит 95% пербората, что соответствует примерно 9,9% высвобождаемого кислорода. Перборат натрия стабилен в сухом виде, однако в присутствии кислоты, теплого воздуха либо воды он расщепляется с образованием метабората натрия, перекиси водорода и кислорода. Существуют различные виды пербората натрия: моногидрат, тригидрат и тетрагидрат. Они отличаются содержанием кислорода, который определяет эффективность отбеливания. Обычно используются щелочные растворы пербората натрия; их pH зависит от количества выделяемой перекиси водорода и остаточного метабората натрия. Перборат натрия легче контролировать, и он более безопасен, чем концентрированные растворы перекиси водорода.29 Поэтому он является материалом выбора для внутриканального отбеливания.

Перекись карбамида

Перекись карбамида, также известная как перекись мочевины, доступна в концентрациях от 3% до 15%. Популярные коммерческие препараты обычно содержат 10-15% перекиси карбамида с pH 5-6,5. Они также содержат глицерин или пропиленгликоль, станнат натрия, фосфорную либо лимонную кислоту, отдушку. В некоторые препараты добавляют карбопол и водорастворимую смолу для пролонгирования высвобождения активного пероксида и увеличения срока хранения. 10% пероксид карбамида диссоциирует с образованием мочевины, аммиака, углекислого газа и примерно 3,5% перекиси водорода (рис. 2). Перекись карбамида в основном используется для наружного отбеливания. Эти агенты могут значительно снижать прочность адгезии композитов и влиять на качество краевого прилегания.30,32,33 Их следует применять с осторожностью, под контролем стоматолога.

Другие агенты

В прошлом для внутриканального отбеливания применялся моногидрата пероксиборат натрия, выделяющий больше кислорода, чем перборат натрия. На сегодняшний день этот препарат в клинике практически не применяется. Гипохлорит натрия – раствор, обычно использующийся для ирригации корневых каналов в 3-6% концентрации. Несмотря на то, что гипохлорит натрия широко используется в качестве бытового отбеливателя, он выделяет недостаточное количество окислителя и не рекомендуется для отбеливания.

Внутриканальные техники отбеливания девитальных зубов

Для отбеливания девитальных зубов используется термокаталитическая техника, а также техника домашнего отбеливания. Эти техники несколько отличаются друг от друга, но имеют схожие результаты. Техника домашнего отбеливания более предпочтительна, так как она не требует длительного времени на приеме, а также комфортна и безопасна для пациента. Любая техника отбеливания предполагает использование в качестве активного ингредиента окислительного агента.

Термокаталитическая техника

Термокаталитическая техника включает внесение окислительного агента в полость зуба с последующим применением теплового источника (галогеновая лампа, нагретый инструмент, электрический прибор).

После применения термокаталитической техники существует риск развития наружной цервикальной резорбции корня вследствие повреждения цемента и периодонтальной связки.35,36 Поэтому нагревание в процессе отбеливания должно быть ограничено. Согласно литературным данным, не обнаружено преимуществ при использовании термокаталитической техники в сравнении со стандартной методикой. Одним из видов термокаталитической активации является ультрафиолетовая фотооксигенация. В полость зуба на ватном шарике вносится 30-35% раствор перекиси водорода с последующим 2-минутным облучением ультрафиолетом по вестибулярной поверхности зуба. Исследования показывают аналогичный уровень выделения кислорода в сравнении с другими термокаталитическими техниками отбеливания.37,38

Ввиду возможной токсичности и осложнений, связанных с применением концентрированных растворов перекиси карбамида, данная методика не рекомендуется.

Домашнее отбеливание

При необходимости используется техника домашнего внутриканального отбеливания — не только ввиду своей эффективности, но и вследствие того, что эта методика более безопасна и не требует длительного стационарного посещения.

Пошаговая техника домашнего отбеливания:

1. Как было указано ранее, следует определить причину дисколорита, тактику лечения,предполагаемый результат и возможное возобновление дисколорита (регрессию). Нужно обсудить с пациентом все перечисленные факторы с целью информирования его о всех возможных результатах и рисках, которые могут возникнуть на этапах лечения дисколорита.

2. Предварительное рентгенологическое исследование позволяет оценить состояние периапикальных тканей и качество эндодонтического лечения. Неудачное эндодонтическое лечение, негерметичная обтурация требуют повторного эндодонтического вмешательства.

3. При наличии реставрации оценивается ее качество и оттенок, и при необходимости ее следует заменить, так как зачастую именно дисколориты могут стать следствием подтекания и изменения оттенка пломбы. Пациент должен быть проинформирован, что отбеливание может временно или постоянно влиять на оттенок реставрации.

4. Определяется оттенок зуба по шкале ВИТА/VITA и проводится фоторегистрация перед началом и в процессе отбеливания. Это позволяет вести динамическое наблюдение за полученными результатами.

5. Зуб изолируется раббердамом. При использовании высококонцентрированных (30-35%) растворов перекиси водорода проводится дополнительная изоляция герметиками (OpalDam, OraSeal и др.) для предотвращения подтекания и повреждения мягких тканей. В такой защите нет необходимости, если используется перборат натрия.

6. Удаление реставрационного и обтурационного материала из зоны доступа — один из наиболее важных этапов в процессе отбеливания. Необходимо оценить качество очистки полости зуба и зоны рогов пульпы.

7. Если причиной дисколорита являются металлические включения или во второе и третье посещение результат отбеливания неудовлетворительный, следует иссечь тонкий слой пигментированного дентина со стороны полости зуба. При этом не только удаляется пигментированный дентин, но и открываются дентинные канальцы для лучшего проникновения отбеливающего агента.

8. Все материалы должны быть удалены до уровня десенного края. Для удаления излишков обтурационных материалов применяются растворители (апельсиновое масло, хлороформ, ксилол) на ватном шарике.

9. При использовании Супероксил необходимо внести защитный барьер (поликарбоксилатный, цинк%фосфатный, стеклоиономерный цементы) толщиной не менее 2 мм на обтурационный материал. Это необходимо для минимизации подтекания отбеливающего агента. Барьер должен защищать дентинные канальцы, а также наружное эпителиальное прикрепление. Дополнительное кислотное протравливание дентина ортофосфорной или другой кислотой для удаления смазанного слоя и открытия дентинных канальцев неэффективно. Использование любых едких веществ в полости зуба является необоснованным, т.к. может привести к повреждению периодонтальной связки или внешней резорбции корня. То же самое относится и к предварительному применению растворителей, таких как эфир или ацетон, перед нанесением отбеливающего агента. Было предложено применение концентрированной перекиси водорода с дополнительным нагреванием (термокатализация). Как было указано выше, это может приводить к нежелательным последствиям.

10. Отбеливающая паста готовится путем смешивания пербората натрия и инертной жидкости (вода, физиологический раствор, анестетик) до консистенции мокрого песка (примерно 2 г/мл). Несмотря на то, что использование смеси пербората натрия и 30% раствора перекиси водорода будет иметь более быстрый отбеливающий эффект, отдаленные результаты сходны по эффективности с применением смеси пербората натрия и воды, поэтому использование предыдущей смеси неоправдано.

11. Избыток окислительной пасты удаляется из поднутрений в зоне рогов пульпы и десенной области при помощи зонда. Ватные шарики не используются, а толщина временной пломбы должна составлять не менее 3 мм.

12. После снятия раббердама пациента информируют о том, что отбеливающий агент действует медленно и явного эффекта можно ожидать только через 2 недели и более, после повторных внесений пасты.

повторных внесений пасты. 13. Пациент назначается на повторный прием через 2-6 недель, и процедура повторяется. Если в последующие посещения динамики в отбеливании не наблюдается, смесь пербората натрия и воды следует заменить на другой отбеливающий агент.

Считается, что необходимо проводить «избыточное» отбеливание ввиду возможного риска развития рецидива дисколорита в будущем. Однако отбеливание зуба до более светлого оттенка по сравнению с соседними зубами следует проводить с осторожностью, т.к. отбеленный до более светлого оттенка зуб может впоследствии не потемнеть. Кроме того, слишком светлый зуб будет неэстетичен так же, как и слишком темный.

Если предыдущее лечение не обеспечило удовлетворительного результата, следует применить следующую тактику: удалить тонкий слой вестибулярного дентина (этап 7), а пасту для отбеливания усилить за счет смешивания пербората натрия с раствором перекиси водорода повышенных концентраций (3-30%) вместо воды. Более концентрированный окислитель усиливает отбеливающий эффект, но в то же время увеличивает риск развития резорбции корня. Перекись карбамида также рекомендуется для внутриканального отбеливания. Однако этот агент недостаточно эффективен по сравнению с перборатом натрия.

Подготовка перед реставрацией

Остаточные пероксиды отбеливающих агентов, в основном перекиси водорода и перекиси карбамида, могут влиять на прочность адгезии композитов к тканям зуба. Смесь пербората натрия с водой в меньшей степени вызывает потерю прочности адгезии по сравнению с концентрированными растворами перекиси водорода. Поэтому не рекомендуется восстанавливать зуб непосредственно после завершения отбеливания, следует отложить процедуру на несколько дней. Для быстрого удаления остаточных пероксидов из полости зуба было предложено использовать каталазу. Рекомендованное внесение гидроокиси кальция в полость зуба на несколько недель с целью устранения кислотности, вызванной отбеливающим агентом, и предотвращения резорбции является неэффективным. Наиболее эффективным является применение 10% раствора аскорбата натрия (буфферизованной формы витамина С, состоящей из 90% аскорбиновой кислоты, связанной с 10% натрия). Это мощный антиоксидант. Вносится на 5 минут в полость зуба перед реставрацией для инактивации остаточного кислорода.

Рецидив дисколорита

Несмотря на успешное отбеливание, через несколько лет может произойти рецидив дисколорита. Пациенты должны быть проинформированы о возможных последствиях. В таких случаях повторное отбеливание обычно дает хороший результат.

Наружная цервикальная резорбция корня

Согласно клиническим данным и гистологическим исследованиям,существует риск развития наружной резорбции корня вследствие внутриканального отбеливания. Окислительный агент, в частности 30% раствор перекиси водорода, может являться причиной развития данного осложнения. Однако точный механизм повреждения волокон периодонта и структуры цемента до конца не ясен. Предположительно, химический агент проникает через дентинные канальцы и достигает периодонта в зоне дефектов эмалево-цементного соединения.Применение нагревания с химическими агентами может привести к некрозу цемента, воспалению периодонта и последующей резорбции корня (фото 4). Процесс усиливается в присутствии бактериальной инфекции. Предрасполагающими факторами также являются травма и молодой возраст.

Фрактура коронковой части зуба

Считается, что внутриканальное отбеливание, особенно термокаталитической активацией, может приводить к повышенной хрупкости коронковой части зуба. Авторы предполагают, что это может быть следствием пересушивания и изменения физико%химических характеристик дентина и эмали. Клинические наблюдения подтверждают тот факт, что зубы после отбеливания имеют не больше рисков фрактуры, чем зубы, не подвергавшиеся данной процедуре.

Использование барьера

Клинически доказано, что затекание перекиси в периодонт через дентинные канальцы может приводить к цервикальной резорбции. Для предотвращения этого осложнения следует создать барьер, препятствующий попаданию перекиси в зону периодонта. Необходимо учитывать следующие факторы:

1. Какой барьер будет наилучшим?
2. Где он должен располагаться?
3. Какой формы он должен быть?
4. Какой выбрать материал?

Согласно проведенным ранее исследованиям и разработанным техникам, было рекомендовано использовать в качестве референтной точки цементо%эмалевое соединение (ЦЭС) со щечной поверхности для размещения барьера. Однако ЦЭС не находится на одном уровне, а имеет изогнутый профиль и распространяется в направлении режущего края на проксимальных поверхностях зуба. Плоский барьер оставляет дентинные канальцы на проксимальных поверхностях незащищенными: это зона, где обычно развивается цервикальная резорбция. Проксимальные дентинные канальцы должны быть защищены путем размещения барьера.

Перенос барьера

Для определения позиции барьера проводит% ся пародонтальное зондирование в трех зонах с использованием индивидуализированного пародонтального зонда. Пародонтальный зонд следует немного изогнуть по контуру вестибулярной поверхности зуба. Вначале проводится зондирование с вестибулярной, затем с дистальной и мезиальной поверхностей зуба. Это зондирование проводится для определения расположения эпителиального прикрепления от режущего края зуба (фото 8). Внутренний уровень барьера будет располагаться на 1 мм к режущему краю относительно показателей наружного зондирования эпителиального прикрепления. Такой подход блокирует дентинные канальцы, которые могут сообщаться с периодонтальной связкой, распространяясь апикально к эпителиальному прикреплению. Основной целью является блокировка дентинных канальцев, идущих из полости зуба апикально к эпителиальному прикреплению, для того, чтобы отбеливающие агенты оставались с зоной доступа (рис. 3). 60-62 Путем вычитания 1 мм из показателей всех трех зондирований определяется уровень внесения внутреннего барьера. Уровень расположения небной и вестибулярной порции барьера должен быть одинаковым (рис. 4). Профиль барьера с вестибулярной поверхности напоминает форму «бобслейного тоннеля». Профиль барьера с проксимальной поверхности должен иметь форму ската (рис. 5). Рентгенологическое исследование подтвержда% ет правильность расположения барьера.

Существует также эстетическая причина не учитывать цементо%эмалевое соединение (ЦЭС) в качестве ориентира для внесения барьера. В случае десенной рецессии не произойдет полноценного отбеливания корневой части. Кроме того, большее биологическое и эстетически важное значение имеет ориентир в зоне эпителиального прикрепления. После определения и переноса уровня эпителиального прикрепления барьер может быть внесен. Исследования показали, что такие материалы, как IRM, цинк-фосфатные цементы, не дают полноценного герметизма относительно отбеливающего агента. Оптимальным материалом является стеклоиономерный цемент. Однако в настоящее время все еще идет поиск идеального материала для барьера.

Заключение

Дисколориты девитальных зубов — довольно распространенная проблема в ежедневной клинической практике. Обычно пораженные зубы не просто темные, а имеют тенденцию к еще большему потемнению. Более того, в 10% случаев наблюдается цервикальная резорбция, особенно в случае отсутствия барьера либо если барьер не был правильно внесен. С целью безопасного внутрикоронкового отбеливания необходимо следовать основным правилам:

  • хорошая изоляция;
  • защита слизистой оболочки;
  • качественная обтурация корневого канала;
  • использование барьера;
  • правильное внесение десенного барьера;
  • избегание дополнительного применения нагревания, света либо кислотного протравливания;
  • неприменение высоких концентраций окислительных отбеливающих агентов;
  • регулярное динамическое наблюдение.

Наверх