Диагностика и тактика ведения сочетанной одонтогенно-синусной патологии

«ДентАрт» №1, 2015 год

Олег Кулыгин,
стоматологическая клиника «ИПСТ»
(г. Киев, Украина)
www.endo.in.ua
Oleg Kulygin

Долгое время одонтогенные синуситы считались областью хирургической стоматологии с радикальным лечением. Острая симптоматика со стороны гайморовой пазухи, наличие эндодонтически леченных зубов и отсутствие адекватных методов диагностики приводили к потере боковых зубов с необходимостью дальнейшего восстановления целостности зубных рядов. Развитие эндодонтии как науки, появление оптического увеличения и конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) открыло новые возможности ведения данной комбинированной патологии.

Полость пазухи выстлана оболочкой толщиной в среднем 2 мм, которая продуцирует жидкость, покрывая слизистую тонким слоем (фото 1, 2). Клетки мембраны (мембрана Шнайдера), представленные мерцательным цилиндрическим эпителием, способствуют движению выработанного секрета в направлении выходного отверстия (остиум — отверстие диаметром до 3 мм), расположенного в среднем носовом ходу (фото 3). При закрытии остиума происходит накопление жидкости, что приводит к образованию риногенного синусита.

Известны 3 типа строения гайморовой пазухи:

• Склеротический. При этом имеется достаточный объем костной ткани между корнями и дном синуса (фото 4). В случае патологических процессов в периапикальных тканях боковых зубов изменения в слизистой пазухи будут видн

• Смешанный. При радиологическом методе исследования корни зубов прилегают ко дну синуса (фото 6).

• Пневматический. При анализе двухмерной рентгенологической картины характеризуется проецированием корней зубов на область гайморовой пазухи (фото 7, 8). На компьютерной томограмме — альвеолярная бухта, располагающаяся между вестибулярными и небными корнями (фото 9), либо корни проникают в просвет синуса, что наблюдается реже (фото 10). При такой ситуации любые изменения в пульпе и периапикальных тканях будут приводить к активной реакции мембраны Шнайдера (фото 11).

Условно верхнечелюстную пазуху (антрум) делят на 3 части (фото 12): передняя — до мезиальной поверхности первого моляра; средняя — от мезиальной поверхности первого моляра до дистальной поверхности второго моляра; задняя — от дистальной поверхности второго моляра.

Костные перегородки, располагаясь преимущественно в переднем отделе (до 73%), имея вертикальную или горизонтальную конфигурацию, могут ограничивать любой патологический процесс, не давая возможности распространяться (фото 13). Различают такие механизмы возникновения синуситов: риногенный, одонтогенный и комбинированный, в большинстве случаев инициированный одонтогенным путем.

Диагностика

Сбор анамнеза заболевания, определение витальности зуба (детально описаны в журнале Дент Арт15) и радиодиагностика (интраоральная рентгенография зуба, ортопантомограмма или конусно-лучевая компьютерная томография) являются ключевыми методами диагностики. Как наиболее информативный метод среди радиологических, рекомендована конусно%лучевая компьютерная томография (фото 14, 15). Однако при уменьшении лучевой нагрузки путем снижения силы тока и анодного напряжения исключена возможность дифференцировать патологическое содержимое гайморовой пазухи и определить мягкотканный компонент, представленный гипертрофией слизистой, или псевдо-кистой одонтогенного происхождения, или истинной кистой, не связанной с зубами. В таком случае тест витальности укажет на первопричину: при витальных зубах – риногенную, при девитальных – одонтогенную, что будет определять разную клиническую тактику ведения (фото 16).


При риногенной природе происходит отек слизистой Шнайдера с образованием большого количества жидкости и закрытием остиума — вследствие микробной инвазии или действия аллергена (фото 17). Обструкция возможна из-за анатомических особенностей – искривления перегородки носа, полипозных разрастаний или инородных тел. Такие условия способствуют бактериальной колонизации. Это сопровождается острой клинической симптоматикой: нарушением носового дыхания, лицевыми болями и давлением, ринореей, головной и зубной болью в области моляров. На компьютерной томограмме визуализируется затенение просвета синуса. Зубы могут отсутствовать, а при их наличии тест витальности дает положительную реакцию, отсутствующую после устранения раздражителя и не имеющую пролонгированного характера. При наличии эндодонтически леченных зубов признаки апикального периодонтита отсутствуют, рентгенологически определяется адекватное эндодонтическое лечение.

Лечение проводится оториноларингологом и предусматривает медикаментозную терапию (вазодилататорами), а при негативном консервативном лечении — эндоскопическую хирургию для создания оттока или удаления патологического содержимого пазухи. При одонтогенной природе симптоматика со стороны синуса в большинстве случаев отсутствует. На конусно-лучевой томограмме имеется мягкотканный компонент, выстилающий дно пазухи либо находящийся над причинным зубом (фото 18). Тест витальности покажет признаки необратимого пульпита или полный некроз пульпы.

Тактика ведения

Консервативная эндодонтия включает первичное лечение или ортоградную ревизию. Планирование работы проводится по компьютерной томограмме, учитывая количество корней, особенности анатомии, предварительную рабочую длину, с последующей контрольной интра-оральной рентгенограммой обтурации корневой системы. Динамические изменения и оценка результата лечения будут видны после лечения на конусно-лучевой томограмме через 6 месяцев. При негативном исходе рекомендуется хирургическая ревизия (ретроградно, а при невозможности — экстракция причинного зуба) с последующим контролем через 3 месяца. В случае остаточного присутствия мягкотканного компонента хирургические манипуляции в синусе проводит оториноларинголог.

Клинические примеры консервативного эндодонтического лечения

Пациент К. (49 лет) обратился в клинику по поводу лечения зуба 26. На компьютерной томограмме имеются участки радиолюценции на каждом корне, что клинически соответствует хроническому апикальному периодонтиту. Также имеется ремодуляция дна гайморовой пазухи (фото 19). Тест витальности негативный. При ортоградной ревизии в мезиальной системе выявлен и обработан второй мезиально%щечный канал (МВ2) (фото 19 в, г). Через 6 месяцев, после эндодонтического лечения и восстановления коронковой части, на компьютерной томограмме констатируется отсутствие радиолюцентных участков в области зуба 26. Состояние слизистой и конфигурация дна синуса соответствует норме. Прогноз благоприятный (фото 20).

Пациент Б. (33 года) был направлен ЛОР-врачом с целью санации боковых зубов слева для исключения одонтогенной природы левостороннего синусита. При анализе компьютерной томографии установлено неадекватное эндодонтическое лечение зуба 26 и наличие мягкотканного компонента в полости пазухи (фото 21). Во время ортоградной ревизии был найден и обработан второй мезиально%щечный канал. Поскольку в небном корне сухости достичь не удалось, что свидетельствовало о псевдокисте одонтогенного происхождения, принято решение о временном внесении гидроокиси кальция на 2 недели. Во второй визит выполнена постоянная обтурация и восстановлен коронковый герметизм. Через 6 месяцев на конусно%лучевой компьютерной томограмме отмечается физиологическое состояние гайморовой пазухи. Радиолюценция в области верхушек корней зуба 26 отсутствует. Прогноз благоприятный (фото 22).

Пациент М. (26 лет) обратился в клинику после консультации у челюстно-лицевых хирургов и ЛОР%врача с предварительным планом лечения: экстракция зуба 26, хирургическая ревизия синуса и мягкотканное закрытие соустья — в связи с лизисом дна гайморовой пазухи одонтогенной природы (фото 23 а, б). Учитывая подвижность зуба первой степени, возможность коронкового восстановления и проведения эндодонтической ревизии, а также молодой возраст пациента, принято решение об ортоградной ревизии с последующим динамическим наблюдением в течение полугода. Как и в представленных случаях, одной из очевидных проблем был необработанный второй мезиально-щечный канал (фото 23 в-е). На конусно-лучевой компьютерной томограмме через 6 месяцев констатируется полное восстановление дна синуса и физиологическая ширина оболочки Шнайдера. Прогноз благоприятный (фото 24).

Клинический пример радикального хирургического лечения

Пациентка К. (50 лет) обратилась в клинику для тотальной реабилитации полости рта (фото 25). В правом синусе имеется инородное тело ятрогенного происхождения (фото 26). После письменного разрешения ЛОР%врача на хирургические манипуляции хирург-стоматолог провел операцию удаления инородного тела (фото 27). Через 3 месяца, имея позитивную динамику (фото 28), осуществлен синус%лифтинг с установкой дентальных имплантатов (фото 29). По истечении 10 месяцев комплексное лечение пациентки было закончено (фото 30, 31).

Заключение

Конусно-лучевая компьютерная томография является обязательной при диагностике сочетанных поражений челюстно-лицевой области. Высокоинформативная компьютерная диагностика, дополняя клинические методы, способствует рациональному выбору стратегии лечения, что повышает ее эффективность в случае комбинированной одонтогенно-синусной патологии.

Наверх