Цитоморфологическая характеристика герпетического стоматита

«ДентАрт» №2, 2009 год

Диана Ункуца,
Эмилиан Оня,
Павел Годорожа,
Государственный университет медицины и фармации
им. Николая Тестемицану
(г. Кишинэу, Республика Молдова)

Герпетические вирусные заболевания на сегодняшний день являются предметом особой озабоченности органов здравоохранения во многих странах мира. Внешние симптомы герпетической инфекции многообразны как по месторасположению, так и по тяжести поражений: может поражаться любой участок кожи и слизистых оболочек. Сложности возникают при диагностике атипичных форм.5,12,14

Среди заболеваний, которые проявляются высыпаниями на слизистой ротовой полости, находятся и герпетические стоматиты.1,3,11 Известно, что чаще всего герпетические поражения слизистой проявляются в виде скоплений пузырьков. Однако присутствие многочисленных мелких пузырей характерно не только для герпеса, но и для других заболеваний.4,6,13,18 Необходимо исключить такие заболевания, как медикаментозный стоматит, многоформная экссудативная эритема, вульгарная пузырчатка и др.8,9,10,17 Эти поражения все чаще становятся объектом исследований в плане дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, но, к сожалению, пока не установлены специфические и быстрые диагностические тесты.7, 15 В таких случаях оказалась полезна и информативна цитологическая диагностика. Таким образом, целью данного исследования является выявление характерных цитоморфологических признаков для герпетического стоматита и попытка установления некоторых критериев дифференциальной диагностики.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находилось 77 пациентов с герпетическими поражениями слизистой ротовой полости различной тяжести на определенных стадиях развития инфекционного процесса. Свежеприготовленные мазки-отпечатки фиксировали и окрашивали по Романовскому-Гимзе. Препараты были изучены в оптическом микроскопе с оценкой морфологических и тинкториальных клеток и их компонентов.

Результаты исследования

Цитоморфологическая картина препаратов была оценена в зависимости от клинической формы герпетического стоматита. В целом следует отметить изменения эпителиальных клеток в результате цитотропной локализации вируса, главным образом со стороны ядер: изменения плотности и формы. Их матрикс становится гомогенным, они гиперхромны в результате конденсации хроматина. В некоторых ядрах хроматин глыбчатый, часто в них обнаруживаются эозинофильные включения.

Встречаются также гигантские многоядерные клетки, являющиеся результатом многократных митозов клеток, пораженных вирусом, однако без цитокинеза. Именно такие клетки, известные как клетки Унна, могут стать значимыми в цитологической диагностике вирусной инфекции. Кроме таких клеток, необходимо отметить и присутствие набухших, вакуолизированных, со смещенным к периферии цитоплазмы ядром. Если исследуемый материал получен путем соскоба пораженных участков слизистой, то в препарате наряду с эпителиальными клетками находятся многочисленные сегментоядерные лейкоциты, лимфоциты и гистиоциты. Нередко в препаратах соскобов с краев герпетических эрозивных элементов выявляются также многоядерные гигантские клетки. В препаратах-отпечатках, взятых со слизистой при герпетическом стоматите легкой степени, преобладают эпителиальные клетки поверхностного слоя с пикнотическим гиперхромным ядром и со слабо окрашенной полупрозрачной цитоплазмой. Также встречаются и клетки промежуточного слоя с большим ядром, мелкогранулярным хроматином и слабо выраженным ядрышком; цитоплазма этих клеток зачастую слабо вакуолизирована.

Реже в отпечатках попадаются клетки с крупным ядром, ядрышком и с базофильной цитоплазмой, характерные для глубоких слоев эпителия, так называемые парабазальные клетки. Материал, взятый у пациентов с вирусным герпетическим стоматитом средней степени, характеризуется наличием большого количества эпителиальных клеток, главным образом промежуточных и парабазальных, с ядром различного размера и формы, четко очерченных, с деконденсированным или мелкогранулярным хроматином, равномерно распределенным по всему ядру. В части ядер выявляются ядрышки. Во многих клетках вокруг ядра появляется зона просветления цитоплазмы. В мазках, взятых у таких пациентов, фон составляют эритроциты и множество нейтрофильных лейкоцитов, часто образующие скопления вокруг эпителиальных клеток.

Цитоморфологический анализ препаратов из материала, полученного путем соскоба у пациентов с вирусными поражениями тяжелой степени, выявляет клетки с глубокими дистрофическими изменениями, вызванными внутриклеточной локализацией патогенного агента. Цитоплазма эпителиоцитов вакуолизирована с образованием крупной зоны просветления — ядро клетки смещено к периферии цитоплазмы. Немецкий профессор доктор Д. Ланге в 1999 году назвал такие клетки «бычий глаз» или «птичий глаз».

Также встречаются клетки промежуточного слоя с крупным ядром и оксифильным неравномерным окрашиванием цитоплазмы, которая также вакуолизирована и содержит зернистые азурофильные структуры, указывающие на присутствие кератогиалина. Встречающиеся многоядерные клетки также находятся в состоянии различной степени дегенерации, с концентрированными ядрами и размытыми контурами вакуолизированной и неравномерно окрашенной цитоплазмы. Наличие многочисленных нейтрофильных гранулоцитов, большинство из которых в состоянии распада, указывает на глубокое поражение слизистой полости рта с присоединением банальной инфекции и развитием воспалительной реакции. Часто гранулоциты и гистиоциты (моноциты) образуют скопления в виде венца вокруг эпителиоцитов.

Цитоморфограммы при остром тяжелом и рецидивирующем герпесе характеризуются выраженным клеточным и ядерным полиморфизмом эпителиоцитов. Наряду с клетками с мелкими гиперхромными ядрами и конденсированным хроматином находятся клетки с крупным округлым или овальным ядром, вакуолизированной кариоплазмой и содержащие эозинофильные включения. Встречаются также гигантские клетки, содержащие несколько ядер или одно крупное дольчатое ядро. Именно присутствие таких крупных многоядерных клеток с выраженной базофильной цитоплазмой может быть характерным признаком в цитологической диагностике герпетической инфекции. Кроме описанных выше клеток, в мазках можно обнаружить и эпителиальные шарообразные набухшие клетки со смещенным к периферии ядром. Такие клетки с оксифильными включениями в ядре, известные как клетки Унна, также характерны для герпетических вирусных поражений (В. Арамэ и соавторы, 2002).

В препаратах постоянно встречаются скопления эритроцитов и лейкоцитов на разных стадиях дегенерации. Для этих поражений характерен фон из множества нейтрофилов в мазках, многие из которых в стадии распада. При этом, как правило, количество лимфоцитов небольшое. В мазках встречаются парабазальные и промежуточные эпителиоциты с дегенеративными изменениями, с цитоплазматическими включениями, со светлым и смещенным к периферии клеток ядром. Изредка встречаются веретенообразные клетки с гиперхромным ядром и умеренно базофильной цитоплазмой. Следует отметить и микробную флору (коки), выявленную как в цитоплазме эпителиальных клеток, так и в виде свободных скоплений. Лишь в редких случаях можно наблюдать микробы в цитоплазме нейтрофилов или моноцитов. Видимо, какие-то факторы подавляют фагоцитарную активность этих клеток при герпетической инфекции.

Исходя из изложенного, отметим, что хотя вирусные герпетические поражения, которые представляют строго определенную группу оральных заболеваний, и проявляются по-разному в зависимости от глубины и давности развития патологических изменений, они характеризуются рядом клинических признаков, которым соответствует определенная цитоморфологическая картина. С одной стороны, микроскопический анализ мазков с пораженных участков слизистой рта может подтвердить клинически положительный диагноз герпетической инфекции, с другой — помогает определить степень тяжести поражения, а также, что особенно важно, позволяет дифференцировать герпес от других заболеваний, похожих по некоторым клиническим проявлениям. Герпетические стоматиты являются высоко контагиозными заболеваниями, поэтому раннее клиническое обследование и точная диагностика важны не только с точки зрения назначения адекватного специфического лечения, но и для профилактики распространения этой вирусной инфекции.

Выводы

1. Мазки-отпечатки, полученные методом соскоба с пораженных участков слизистой рта, содержат достаточное количество клеток для ранней дифференциальной и окончательной диагностики на основе наличия эпителиоцитов с характерными для герпеса признаками.

2. Цитологический метод является обязательным для диагностики вирусных герпетических стоматитов. Метод, будучи абсолютно доступным для врача и безвредным для пациента, при необходимости может быть применен многократно.

3. Цитологическое исследование строго необходимо в случаях рецидивирующих форм герпетического стоматита с тяжелым клиническим течением, который без соответствующего лечения может переходить в распространенные и генерализованные формы.

Литература

  1. Amir J. et al. The natural history of primary herpes simplex type 1 gingivostomatitis in children //Pediatr. Dermatol. 1999; 16: 259-263.
  2. Arama V. et al. Virusurile Herpes Simplex 1si 2 //Infectii cu Herpes-Virusuri. Bucuresti. —2002. —P.11-149.
  3. Bessa C.F.N., Santos P.B.J, Aguilar MCF, Do Carmo MAV. Prevalence of oral mucosal alterations in children from 0 to 12 year old. //J.Oral Patol Med. 2004; 33:17-32.
  4. Christie S.N. et al. Recrudescent herpes simplex infection mimicking primary herpetic ginivostomatitis // J.Oral Pathol Med 1998; 27: 8-10.
  5. Fine D.N., Tofsky N., Nelson E.M., Schoen D., Barasch A. Clinical implication of the oral manifestations of HIV infection in children. //Dent Clin N Am., 2003; 47:159-74.
  6. Godoroja P. et al. Herpesul obisnuit (simplu). //Stomatologie terapeutica pediatrica. Chisinau. —2003. —P.285-290.
  7. Ghicavii V. et al. Afectiunile virale.//Farmacoterapia afectiunilor stomatologice. Chisinau. —2002. —P. 462-468.
  8. Michel B. et al. Stomatites du nourrisson et de l'enfant //Journal de pediatrie et de puericulture. —2003. —V.16, —№5. —P.267-280.
  9. Overall I.C. Herpes simplex virus infectation of the fetus and newborn.// Pediatr. Ann. —1994. —vol. 73, —№ 2. —P. 194-198.
  10. Pop A. et al. Stomatita aftoasa acuta. //Patologia mucoasei orale. Partea a II-a. Bucuresti. —1999. —P.27-28.
  11. Riobbo-Crespo Mr., Planells del Pozo, Riobbo-Garcia R. Epidemiology of the most common oral mucosal diseases in children. //Med Oral Patol Oral Cir Bucal. —2005; 10: —P.376-387.
  12. Tovaru S. Infectii virale ale mucoasei bucale //Patologie medicala stomatologica. Bucuresti. —1999. —P.192-216.
  13. Uncuta D. Clasificari actuale si diagnosticul diferentiat modern al stomatitelor aftoase cronice recidivante. //Recomandari metodice. Chisinau. —2003. P.1-29.
  14. Боровский Е. и др. Вирусные заболевания слизистой оболочки полости рта и губ. //Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ. М. —2001. —С. 94-100.
  15. Виноградова T. и др. Острый герпетический стоматит. //Стоматология детского возраста. М., —1987. —P. 354-364.
  16. Ланге Д. Диагностика, клиника и лечение пузырьковопузырных десквамативных поражений полости рта. //Клиническая стоматология. —1999. —№4. —С. 44-47.
  17. Максименко П. Т., Костелли О. Ю., Скрипникова Т. Н. Аутоинфекционные стоматиты. //Болезни слизистой оболочки полости рта и губ. Киев. —1998. —С. 40-47.
  18. Мельниченко Э.М., Михайловская В.П. Особенности клиники и патогенеза острого герпетического стоматита у детей, относящихся к группе риска перехода заболевания в хроническую форму. //Стоматология. —1991. —С. 57-59.
Наверх