Болезни зубов и перспективы эстетической реставрации в стоматологии

«ДентАрт» №1, 2010 год

Петр Леус,
Белорусский государственный медицинский университет
(г. Минск, Республика Беларусь)

В 1978 году в г. Алматы на Всемирной Ассамблее Здравоохранения была принята историческая декларация «Здоровье всем к 2000 г.». К сожалению, ни в Казахстане, ни в СССР в целом ничего особенного после той декларации не произошло. Но во многих других странах были разработаны национальные программы профилактики стоматологических болезней. Стоматологический отдел ВОЗ среагировал наиболее четко, предложив ряд критериев стоматологического здоровья к 2000 году.

Глобальные цели стоматологического здоровья к 2000 году (ВОЗ, 1980)

Цель 1. 50% 5-6-летних детей будут здоровы (свободны от кариеса).
Цель 2. Интенсивность кариеса зубов у 12-летних детей не превысит средний КПУ 3,0.
Цель 3. Не будет удаленных зубов у 85% молодых людей в возрасте 18 лет.
Цель 4. Количество беззубых пациентов в возрасте 65 лет и старше уменьшится на 25% от уровня 1982 года.
Цель 5. Будет внедрена информационная система для мониторинга стоматологического здоровья.

Итак, глобальные цели стоматологического здоровья были разработаны ВОЗ в 1980 г. Впервые в истории стоматологии были определены долгосрочные, на 20 лет, измеримые задачи по снижению интенсивности кариеса и болезней периодонта, уменьшению процента людей с полной потерей зубов. Важно отметить, что в те годы в большинстве стран Западной Европы средняя интенсивность кариеса зубов у детей была высокой: КПУ в пределах от 4 до 11. В 1979 г. я проводил стоматологическое обследование детей в Латвии. В одном из поселков в 20 км от Риги средний КПУ зубов у 12-летних детей был 11,5.

В Декларации ВОЗ был не только призыв снизить КПУ зубов до 3 и ниже, но и рекомендации, как это сделать: гигиена рта и фторизация. Практически во всех странах были разработаны программы профилактики, которые привели к резкому снижению кариозной болезни у детей до уровня ниже 3,0 КПУ уже через 10 лет, т.е. в начале 1990-х годов. Но в СССР реагировали на Программу ВОЗ «Глобальные цели стоматологического здоровья» сдержанно: «У нас все хорошо». КПУ зубов 12-летних детей, по информации ЦНИИС (Москва), был около 3,0. Куда же его снижать, если в странах Западной Европы — в два раза больше? Каким образом анализировалась ситуация в Украине в то время, я не могу обсуждать, но догадываюсь, что в Полтаве было еще более спокойно, т.к. средний КПУ зубов 12-летних детей был примерно на 1,0 ниже, чем задачи ВОЗ к 2000 г.

За период с 1980 по 2000 г. в мире произошли значительные положительные изменения в распространенности и интенсивности кариозной болезни, которые прогнозировал д-р Дэвид Бармс, руководитель стоматологического отдела штаб$квартиры ВОЗ в 1980 г. Исследуя распространенность кариеса зубов, он заметил, что интенсивность заболевания была значительно меньшей в районах, где повышенное содержание фтора в окружающей среде, и там, где реализуются программы массовой профилактики с использованием фторидов и гигиены рта. Поскольку и то, и другое активно развивалось в странах Западной Европы, США, Австралии и других странах, исследователь очень точно прогнозировал тенденцию снижения кариеса зубов до 2000 г. и на более отдаленный период (рис. 1).

Мы попытались использовать опыт Бармса в Беларуси. Изучая тенденцию кариеса зубов у детей по данным эпидемиологических исследований за период с 1960-х по 1990-е годы, а затем на основе собственных исследований я прогнозировал интенсивность кариозной болезни у детей с точностью до «шляпы Бармса». Как видно на рисунке 2, за период с 1960 г. по 1986 г., т.е. за 26 лет, КПУ зубов у детей Беларуси почти удвоился: с 2,0 до 3,8, а затем благодаря программе профилактики наблюдалась стабильная тенденция снижения. В СССР был проведен ряд семинаров для главных стоматологов советских республик. В 1984 г. в Красноярске и в 1985 г. в Одессе семинары провел я как сотрудник ВОЗ. На них были разработаны региональные программы профилактики стоматологических заболеваний. Одна из них — в Беларуси — разработана проф. Эдуардом Мельниченко. Как видно на «шляпе» (рис. 2), кариес «пошел» вниз. Однако через несколько лет показатель КПУ превзошел таковой до внедрения программы. Очевидной причиной неудачи было использование методов профилактики без адекватного научного обоснования, а также недостаточное кадровое и финансовое обеспечение. Например, один раз покрыли зуб фтор-лаком и «забыли», или денег не хватило на следующее покрытие.

С учетом этого о т р и ц а т е л ь н о г о опыта и рекомендаций ВОЗ в 1998 г. в Беларуси была разработана и внедрена приказом Минздрава «Национальная программа профилактики кариеса зубов и болезней периодонта». В программе на основании международного опыта и рекомендаций ВОЗ использовались простые и доступные методы: а) гигиена рта; б) фториды; в) советы по ограничению частоты приема углеводистой пищи. Положительных результатов ожидать пришлось недолго. Через 5 лет отмечено снижение интенсивности кариеса зубов у 12-летних детей на 30% от исходного уровня, через 10 лет — на 40%. Прогнозируется дальнейшее снижение КПУ до среднеевропейского уровня.

Беларусь — относительно небольшая страна, и может, не совсем правильным было бы сравнивать аналогичные программы в большой Украине и еще большей России. В Украине существует несколько природных зон, условия проживания в которых влияют на распространенность кариеса зубов. В первую очередь — это районы эндемического флюороза, в которых интенсивность кариеса у детей примерно в 2 раза ниже, чем в районах с недостаточным содержанием фтора в питьевой воде. Я знаю, что в Полтаве есть ученые, которые опровергают это положение, и, разумеется, наука продвигается вперед, но по данным эпидемиологических исследований, в Полтавской области интенсивность кариеса зубов у 12-летних детей значительно меньше, чем, например, в Ивано-Франковской, где фтора в питьевой воде недостаточно (таблица 1 и 2). Если в Украине имеют место дискуссии по вопросу роли фтора при кариозной болезни, то в России проф. Э. М. Кузьмина (1999) весьма убедительно определила «географию» кариеса в зависимости от содержания фтора в питьевой воде (рис. 3).

Работая в ВОЗ, я проводил эпидемиологические стоматологические исследования почти во всех странах Ближнего и Дальнего Востока. В таких странах, как Йемен, Саудовская Аравия, относящихся к зонам эндемического флюороза, интенсивность кариеса у детей была в 2-3 раза меньше (а работы для эстетических реставраторов больше), чем в Сирии, Израиле, Палестине, Японии, где фтора в питьевой воде было недостаточно. Сравнительно недавно, в 2000 г., мною совместно с сотрудниками БГМУ и узбекскими коллегами проведено эпидемиологическое стоматологическое исследование интенсивности кариеса и флюороза у детей во всех областях Узбекистана. Получены данные, подтверждающие обратную зависимость уровня интенсивности кариеса зубов и флюороза (рис. 4). Таким образом, мы постепенно приблизились к эпидемиологии, которая помогает стоматологу ориентироваться в профессиональном пространстве. Хочу напомнить, что эпидемиология в стоматологии подразделяется на описательную, аналитическую и экспериментальноаналитическую. Описательная эпидемиология собирает информацию, например, о распространенности кариеса, дефектов эмали, количестве беззубых людей и т.п. Полученные данные используются для оценки ситуации («много» или «мало» болезней), планирования кадров и расходов на стоматологическое лечение. Примеры описательной эпидемиологии показаны на рисунках 5-7.

Описательная эпидемиология позволяет сравнить ситуацию в разных странах и проследить тенденции заболеваемости (как видно по той же «шляпе Бармса»). А вот еще примеры: интенсивность болезней периодонта по индексу CPITN в Беларуси, России и Украине (таблица 3). Данные описательной эпидемиологии по болезням периодонта очень противоречивы. Как известно, в СССР «болезней периодонта» вообще не было, а «пародонтозом» страдал только очень небольшой процент населения. Пародонтоз определяли по наличию патологической подвижности зубов и/или по значительной рецессии (атрофии) десны. В 1990-х годах, когда открылся «занавес» и стоматологам стран СНГ стали доступны международно признанные диагностические критерии, ситуация коренным образом изменилась. По данным Э. М. Кузьминой, в России распространенность болезней периодонта (пародонта) по индексу CPITN варьирует от 57% в 15 лет до 86% в 35-44 года. В странах Западной Европы также наблюдается широкое распространение болезней периодонта (таблица 4).

Следует заметить, что индекс CPITN очень плохо воспроизводимый различными исследователями, особенно не знакомыми с методом. Более простые и объективные индексы: GI — десенный индекс Лое-Силнес и PI — периодонтальный индекс Рассела, а также постепенно приобретающий признание предложенный мною комплексный периодонтальный индекс — КПИ (1986). Таким образом, описательная эпидемиология показывает, что интенсивность кариеса зубов у детей в мире снижается, в некоторых странах почти до нуля. В странах Восточной Европы, т.е. России, Беларуси, Украине, распространенность кариозной болезни в настоящее время высокая, а интенсивность по индексу КПУ по классификации ВОЗ находится на среднем уровне. В отдельных районах наблюдается «высокий», «низкий» и «очень низкий» уровни интенсивности кариеса зубов. Что касается болезней периодонта, то если использовать международно признанные критерии диагностики, распространенность хронических гингивитов и периодонтитов (пародонтитов) у подростков достигает 80-90%.

Хочу высказать предположение, что для эстетических реставраторов распространенность болезней периодонта важнее, чем распространенность кариеса зубов. Дело в том, что хорошо отреставрированный кариозный или иной дефект зуба, разумеется, сохраняет отличную форму зуба на долгие годы, однако рецессия десны и последующая патологическая подвижность зуба вследствие прогрессирующей болезни периодонта могут не только основательно нарушить улыбку, но и явиться причиной удаления зуба вместе с реставрацией. Среднее количество удаленных зубов в возрастной группе 65-74 г. в Беларуси — 18,2 (Л .Г. Борисенко, 2006), в России — 17,3 (Э. М. Кузьмина, 1999), в Венгрии — 10,0 (Петерсен, Сзок, 2001). По данным Дж. Линдхе (J. Lindhe, 1997), в 30-35% случаях причиной удаления зуба являются болезни периодонта; в 50% — кариес и его осложнения. В России у людей в возрасте 65 лет во рту остается 14,7 естественных функционирующих зубов (Э. М. Кузьмина, 1999), в Беларуси — 13,5 (Л. Г. Борисенко, 2006).

Анализируя эти данные, нужно оговориться, что большинству людей старших возрастных групп еще не посчастливилось испытать на себе искусство эстетических реставраторов. Однако те, с которыми реставратор сегодня занимается, а это преимущественно пациенты в возрасте от 18 до 55 лет, через 10-50 лет неизбежно попадут в приведенную выше описательную статистику. А может и нет. Эти вопросы изучают другие виды эпидемиологии: аналитическая и экспериментально-аналитическая. Схема научных исследований примерно такова: изучают две группы людей — одним проводили эстетическую реставрацию, другим — нет. Лет через 10-20 сравнивают основные показатели стоматологического здоровья, такие как КПУ зубов, CPITN или GI, количество удаленных зубов. Таким образом можно получить научно обоснованный ответ на вопрос, в какой из исследуемых групп лучше стоматологическое здоровье. Разумеется, что в аналитической эпидемиологии следует учитывать не только реставрации, но и много других факторов, таких как гигиена рта, питание, вредные привычки, посещаемость врача-стоматолога и др. (рис. 8).

К сожалению, во многих исследованиях аналитической эпидемиологии эти правила игнорируются, и тогда получаются интересные, но не всегда обоснованные выводы. Например, по результатам одного из исследований, стоматологическое здоровье населения г. Москвы, где наблюдался избыток стоматологов, было хуже, чем в Красноярском крае, где был дефицит врачей-стоматологов. Использовались такие критерии, как процент нелеченных зубов в формуле КПУ и др. По результатам исследований был сделан вывод, что там, где больше врачей-стоматологов, стоматологическое здоровье населения хуже. Получается, что зуб лучше не пломбировать. Как вам хорошо известно, ятрогенных факторов в стоматологии достаточно много: штампованные коронки, пломбирование корневых каналов за верхушку, пломбы с нависающими краями и т.д. Возвращаясь к данным аналитической эпидемиологии, которые в большей мере относятся к доказательной стоматологии, в первую очередь следует указать на признание прямой взаимосвязи болезней периодонта (гингивиты и периодонтиты) с уровнем гигиены рта. Чем хуже гигиена рта, тем выше распространенность и интенсивность болезней периодонта (рис. 9).

Если гигиену рта улучшить, уменьшается интенсивность гингивита или он вовсе исчезает (для скептиков уточняю: примерно в 80% случаев). Признание взаимосвязи плохой гигиены рта и болезней периодонта содержится в документах ВОЗ, и у большинства врачей это не вызывает сомнений. Но, конечно, есть и сомневающиеся. Таким стоматологам можно посоветовать использовать еще более совершенный метод эпидемиологических исследований — экспериментально-аналитическую эпидемиологию. Эксперименты проводят не только на животных, но и in situ, с добровольного согласия испытуемых. К классическим экспериментам можно отнести опыт Ф. Фера (F.R. Fehr), который на студентах-добровольцах доказал правильность теории Миллера о причинах возникновения кариеса зубов. Подопытным было рекомендовано воздержаться от чистки зубов и каждый час полоскать рот 10% раствором глюкозы. Через 21 день в пришеечной области многих зубов под зубным налетом у добровольцев были обнаружены кариозные пятна, т.е. начальный кариес. Разумеется, все происходящее строго контролировалось. Эксперимент был прекращен, «подопытным» тщательно почистили зубы, обработали фторидами, назначили ежедневные полоскания рта раствором фтористого натрия. Кариозные пятна исчезли. Другие примеры экспериментально-аналитической эпидемиологии. В одном районе питьевая вода фторируется, в другом — нет, периодически исследуется интенсивность кариеса зубов у населения. В Донецке детям назначали аскорбиновую кислоту с целью профилактики кариеса зубов и отслеживали КПУ зубов. Результаты профилактики были положительными (В. Р. Окушко, 2008). В глобальном масштабе экспериментально-аналитическая эпидемиология показывает, что в тех странах, где внедрены программы массовой профилактики кариеса зубов, интенсивность заболеваний снижается. Ситуация с болезнями периодонта четко не определена, по-видимому, в связи с использованием разных методов диагностики. Кроме того, из-за слишком интенсивной чистки зубов отмечается рост случаев рецессии десны, что также относится к болезням периодонта.

Какие перспективы в отношении занятости реставраторов работой? Профессор Валерий Леонтьев прогнозирует полное исчезновение кариеса зубов (С. Радлинский, 2009). Следовательно, нечего будет реставрировать. Интактные зубы будут выпадать от «пародонтоза», т.к. пока не существует методов остановить у взрослого человека прогрессирующую рецессию десны со скоростью примерно 0,1 мм в год и, соответственно, прогрессирующую атрофию альвеолярных отростков челюстей. Однако с бормашинами и реставрационными материалами расставаться рано. Следует внимательно проанализировать тенденцию кариозной болезни в мире. Вы видели «шляпу Бармса». Ученый был мудрым и не опустил кривую интенсивности кариеса зубов в мире до нуля. По моему убеждению, кариес будет сопровождать человечество до тех пор, пока будут зубы. Почему? Микробный зубной налет полностью удалить невозможно и противоестественно. Углеводистую пищу полностью исключить невозможно. Можно как-то более эффективно повлиять на резистентность зуба к кислотной атаке, используя другие системы защиты (кроме фтора). Но пока это предмет, как говорят, дальнейших исследований и фантазии. Что касается фторидов, то они явно не спасают зубы человека. На рис. 10 показано, что как при фторизации, так и без нее судьба зубов у людей старших возрастных групп примерно одинакова. При этом нельзя недооценивать роль фторидов в профилактике кариеса зубов, т.к. у детей средний КПУ примерно в 2 раза ниже, и это неоценимая медицинская и экономическая эффективность фторпрофилактики, которая успешно используется во всем мире.

Из приведенных данных следует, что эстетическая стоматология в ближайшей перспективе будет востребована значительно больше, чем сейчас, если ее медицинская эффективность будет подтверждена в экспериментально-аналитической эпидемиологии и не будет серьезных препятствий в доступности для населения из-за ее стоимости. Бурно развивающаяся эстетическая стоматология не должна послужить фактором риска для дальнейшей дезинтеграции профессии врача-стоматолога (рис. 11). Фактором риска также является еще более быстро развивающаяся имплантология, новейшие методы, такие как искусственная регенерация костной ткани, а также очень узкая специализация «реставраторов». Согласно документам ВОЗ, узкая специализация ведет к ухудшению здоровья населения. Это очевидно на примере эндодонтов, которые в своих кабинетах ждут пациентов с осложнениями, простодонтов (ортопедов), которые ждут удалений зубов, и т.д.

Согласно международной практике, наша так называемая терапевтическая стоматология разделяется на кариесологию, эндодонтию, периодонтологию, оральную медицину. Эстетическая реставрация, или эстетическая стоматология, — уже признанный раздел стоматологии в мире. Это, на мой взгляд, оправданно, потому что терапевтическая стоматология, или кариесология, без эстетической реставрации не гарантирует пациенту восстановления естественной красоты. Но я как приверженец общественного здоровья отдаю предпочтение профилактике, что на практике означает: меньше кариозных полостей, меньше эндодонтии и т.д. Меньше ли эстетической реставрации? В России сейчас ежегодно пломбируют более ста миллионов зубов, в Украине ставят примерно 40 млн. пломб, в Беларуси — 8 млн. пломб ежегодно на 10 млн. населения. В ближайшей перспективе ситуация коренным образом не изменится, так как даже результативная профилактика среди детей может «проявить» себя у взрослого населения через десятки лет. Отсюда следует, что пломбировать зубы будут еще долго, но вопрос как. Здесь я вижу громадную и незаменимую роль эстетической реставрации.

Наряду с этим было бы правильным для сохранения стоматологического здоровья людей и нашей специальности «врач-стоматолог», или «дантист» (так называют профессионала, умеющего предупредить и, если необходимо, лечить консервативными, хирургическими и простодонтическими методами), если бы мы освободились от эйфории эстетической реставрации в пользу нормальной эстетической стоматологии, т.е. сохранения естественной красоты человека. Для этого вся система стоматологической помощи, согласно рекомендациям ВОЗ, 50% деятельности должна отдавать профилактике. Разумеется, что в системе должны быть соответствующие профессионалы: гигиенисты, помощники врача-стоматолога. Что касается врача, то он (она) должен видеть пациента, а не только зубы, или, еще уже — «гнилую» ятрогенную пломбу, и еще уже — только на передних зубах. Мне как приверженцу «стоматологического здоровья населения» представляется, что «эстетическая стоматология» — это будущее нашей специальности, но в широком смысле (рис. 12).

Заключение

Кариес зубов в большинстве стран мира снижается, но его прирост составляет примерно 0,2-0,3 кариозные полости в год на человека, и в ближайшей перспективе, особенно в странах СНГ, нет оснований прогнозировать изменения ситуации в лучшую сторону. В связи с этим эстетическая реставрация будет востребована и, возможно, в перспективе она вытеснит все другие виды пломбирования или «коронкования» зубов. Однако реставраторам не следует суживать свою профессию врача-стоматолога, первостепенной задачей которого должна быть профилактика дефектов зубов.

Литература

  1. Базин А.К. и соавт. Российский реализ нового индекса ВОЗ // Стоматологический журнал (Беларусь). –№ 2. –С.218)220.
  2. Борисенко Л.Г. Современная геронтостоматология. БГМУ. –Минск. –2006. –176 с.
  3. Всемирная Организация Здравоохранения. Планирование стоматологической помощи населению. ВОЗ, Женева, 1980. –O.P. –N 53. –50 c.
  4. Кузьмина Э. М. Стоматологическая заболеваемость в России. –МГМСУ, Москва. –1999 –228 с.
  5. Леус П. А. Комплексный периодонтальный индекс. // Стоматология. –1988. –№ 1. –С.28-29.
  6. Леус П.А. Профилактическая коммунальная стоматология. —Медицинская книга. –М. –2008. –443 с.
  7. Окушко В.Р. Место стоматологии в формировании апредительной медицины // Материалы IV научно-практической конференции Ассоциации стоматологов Приднестровья. –Тирасполь. –2008. –С.3-5.
  8. Радлинский С.В. Будет больше семейных стоматологов и меньше узких специалистов//ДентАрт. –2009. –№ 3. –С.5-8.
  9. Хоменко Л.А. Терапевтическая стоматология детского возраста. –Книга плюс. –Киев. –2007. –815 с.
  10. Lindhe J. Clinical periodontology. —Munksgaard, Copenhagen. —1997. —973 p.
  11. Petersen P.E. The World Health Report 2003 // Comm. Dent. Oral Epid. –2003. –v.31. –suppl. 1. –Р.3-24.
Наверх