Адгезивные мостовидные конструкции боковых зубов

«ДентАрт» №2, 2012 год

Современная стоматология все чаще исповедует философию минимального вмешательства при лечении и протезировании, становится все более консервативной, что устраивает как стоматолога, так и пациента. Развитие технологий в разработке композитов, адгезивных, а также армирующих систем открывает новые возможности индивидуального дифференцированного подхода для решения проблем включенных дефектов зубных рядов малой протяженности.

Такое направление по оказанию быстрой, эстетически функциональной, а также не зависимой от зуботехнических лабораторий помощи пациентам является вариантом выбора. Чем большим количеством технологий владеет врач стоматолог, тем эффективнее выбор решения конкретной задачи. Щадящее отношение к здоровым тканям зубов, возможность избежать радикального препарирования, проблем с краевым прилеганием и достижение хорошего эстетического эффекта с надежной стабилизацией и функциональностью конструкции делает этот метод привлекательным для клиницистов.

Этот эффективный, клинически обоснованный и проверенный отдаленными результатами метод разработан Сергеем Радлинским в начале 90х годов, авторская модификация этой технологии была опубликована в 1998 году. Ирина Кибенко в статье на тему «Адгезивные мостовидные конструкции передних зубов» в 2009 году подробно описала технические элементы и принципы построения таких конструкций при замещении дефектов во фронтальном участке. В продолжение этой темы мы раccмотрим технические аспекты построения адгезивных мостовидных конструкций боковых зубов в прямой технике с учетом биомеханических принципов их функционирования.

В клинической практике часто встре- чаются включенные дефекты с отсутствием одного зуба. Функция жевания нарушается даже при отсутствии одного зуба, повышается нагрузка на оставшиеся зубы и со временем происходит перемещение соседних зубов в сторону отсутствующего, изменяется прикус и возникают эстетические и психологические проблемы у пациентов. Своевременное восстановление единства зубного ряда ведет к нормализации эстетики, функции и предотвра- щает вторичные деформации.

Современная стоматология предлагает три варианта решения проблемы: имплантация, непрямая мостовидная конструкция и адгезивная мостовидная конструкция, выполненная в прямой технике. Все три вида протезирования имеют полное право на существование, они широко используются в стоматологической практике. Все они имеют свои преимущества и недостатки.

В настоящее время для устранения малых включенных дефектов предлагаются различные ортопедические конструкции. Широко применяемые традиционные мостовидные конструкции требуют значительного циркулярного препарирования твердых тканей опорных зубов, а в некоторых ситуациях и их депульпирования. Важное значение имеет показатель толщины оставшегося после препарирования дентина, особенно в сочетании с утратой дентина после эндодонтического лечения. Если препарирование приводит к истончению дентина на 20-30% от первоначальной толщины, вероятность фрактуры минимальна. Убыль дентина на 40%11 вызывает вертикальные фрактуры корней в 5 зубах из ста, а на 50%-60% — в 7 зубах из ста. Часто зубопротезные конструкции травмируют периодонт, причем травма может возникнуть как на этапе препарирования, так и при неудовлетворительном краевом прилегании уже зафиксированных конструкций. Нерешенной остается проблема жесткого функционирования непрямых конструкций, их низкая эластичность в сравнении с естественными зубами. Коронковая часть опорных зубов обездвижена, и все окклюзионные нагрузки передаются на ткани периодонта. Периодонт с его многочисленными нервными окончаниями является мощной рефлекторной зоной. Сенсорика депульпированных зубов снижена более чем в два раза по сравнению с витальными зубами. Сохранить зуб витальным под любой вид реставрации важно для того, чтобы он не лишился своей сенсорной функции, которая предупреждает его перегрузки.

Существует возможность замещения дефекта зубного ряда имплантатом. Имплантация является достаточно дорогостоящей, затратной по времени операцией с определенными критериями успеха. Костная структура, особенности анатомии в зоне имплантации должны отвечать определенным требованиям. Такие конструкции работают эффективно и выглядят достаточно эстетично. Но этот метод требует длительной реабилитации после оперативного вмешательства в кость и высокого уровня контроля состояния здоровья. Также есть ограничения возможности использования этого метода, связанные с возрастом пациента, например, если еще не завершено полное формирование костей лицевого скелета, либо наличием общесоматических патологий, влияющих на прогноз имплантации. Существует риск неудачи у пациентов с сахарным диабетом, заболеваниями крови, подвергшихся облучению, курильщиков.

Альтернативой может стать изготовление адгезивного мостовидного протеза в прямой технике. Такие конструкции позволяют полностью исключить или отсрочить традиционные методы непрямого протезирования, при которых происходит большая потеря тканей опорных зубов. Они могут стать условно-временным или временным вариантом протезирования на подготовительных или промежуточных этапах имплантации.

Конструкция адгезивного моста была впервые предложена в Университете штата Мэриленд, и поэтому такой вид протеза часто называют «мэриленд-мост». Такой метод замещения включенного дефекта пережил модификацию, фотополимерные материалы и армирующие элементы за последние десятилетия совершили огромный эволюционный рост, что позволило значительно усовершенствовать технологию.

Реставрация представляет собой конструкцию, выполненную фотополимерным материалом на основных составляющих элементах — стекловолоконной балке, которая зафиксирована в опорных зубах, в специально подготовленных пропилах. Балка фиксируется на жевательной или оральной поверхности опорных зубов (в зависимости от вида конструкции) в подготовленных полостях. Промежуточная часть конструкции — имитация коронки отсутствующего зуба — выполняется из композита с учетом всех анатомических параметров.

Технически метод заключается в подготовке опорных зубов, фиксации армирующей балки и восстановлении промежуточного искусственного зуба. За счет адгезивного прочного соединения армирующей балки с тканями зуба и композитом, внутренним расположением армирующей балки вдоль оси опорных зубов достигаются высокая степень ретенции и равномерное распределение жевательной нагрузки на опорные зубы.

Клинический пример 1

Представленная методика может с успехом применяться только в определенных клинических условиях и при соблюдении протокола построения конструкции. Адгезивный путь протезирования возможен только при изоляции рабочего поля раббердамом. Строгое соблюдение показаний и противопоказаний позволяет свести к минимуму неудачи и получить стойкие положительные эстетические и функциональные результаты (см. табл. 1).

Биомеханика мостовидных конструкций боковых зубов

Такое направление, как биомеханика зубов и зубных рядов, раскрывает вопросы, как работают зубы под нагрузкой, какие эластические изменения и деформации происходят в них и окружающих тканях во время функционирования. Применяя знания о биомеханике, мы можем повысить качество и увеличить срок гарантированной работы наших конструкций.

Характер распределения и сила жевательного давления, приходящегося на промежуточную часть мостовидной конструкции и передающегося на опорные зубы, зависят от места приложения, направления нагрузки, протяженности и окклюзионной площади конструкции. Очевидно, что для живых органов и тканей человека законы механики не абсолютны. Однако для стоматолога-клинициста важно знать не только реакцию пародонта на функциональную перегрузку опорных зубов, но и пути распределения упругих напряжений как в самой конструкции, так и в тканях пародонта опорных зубов. Если функциональная нагрузка падает на середину промежуточной части мостовидной конструкции, то вся конструкция и ткани пародонта нагружаются равномерно и оказываются в связи с этим в наиболее благоприятных условиях. Подобные условия в процессе разжевывания пищи наблюдаются исключительно редко. Для предупреждения возможных изменений в пародонте опорных зубов под мостовидными конструкциями тело протеза должно иметь достаточную толщину и не превышать предельной длины.

При приложении жевательной нагрузки к одному из опорных зубов происходит смещение обеих опор по окружности, центром которой является противоположный, менее загруженный опорный зуб. Именно этим объясняется тенденция опорных зубов к расхождению, или дивергенции. В этих условиях функциональная нагрузка также распределяется неравномерно в тканях пародонта. При боковых движениях нижней челюсти вертикальная нагрузка трансформируется через скаты бугров на жевательных поверхностях в горизонтальную нагрузку, смещающую опорные зубы в сторону. В итоге мостовидный протез подвергается вращению вокруг продольной оси.

Во избежание ошибок при планировании и построении адгезивной мостовидной конструкции необходимо учитывать основные биомеханические принципы конструирования, которые будут подробно освещены на каждом этапе построения.

Главные конструктивные элементы

Опорные зубы

До начала построения необходимо провести диагностику ситуации и планирование, оценить состояние зубов, ограничивающих дефект, проверить окклюзионные взаимоотношения и положение зубов-антагонистов, определить параметры формы, цветовой конструкции, прозрачности и микрорельефа.

Зубы, которые ограничивают дефект, могут быть как интактными, так и с имеющимися дефектами, витальными или девитальными, но лишь в том случае, если они могут воспринять полноценную адгезию прямой реставрации. При необходимости в опорных зубах проводится ревизия корневых каналов с полным восстановлением анатомической формы.

Одним из преимуществ прямых конструкций является меньшая степень препарирования опорных зубов по сравнению с традиционным препарированием под коронки. Степень препарирования под адгезивные мостовидные кон струкции составляет в среднем 5,09%. Обработка под вкладки в среднем приводит к потере 15,52% тканей, при обработке зубов под литые и металлокерамические коронки теряется в среднем 44,27% видимой части коронки зуба, что в 8,7 раза больше, чем под прямую конструкцию.

Биомеханически благоприятным условием для выполнения адгезивной конструкции являются опорные зубы с клинической коронкой средней высоты. При высоких клинических коронках опасность травматической окклюзии в стадии компенсации существенно возрастает. При низких коронках затруднено построение мостовидной конструкции из-за недостатка места для фиксации армирующей балки.

При восстановлении опорных зубов нужно помнить о контактных пунктах между опорными и рядом стоящими зубами. Это позволит восстановить непрерывность зубной дуги и более равномерно распределить жевательное давление. Это поможет сохранить устойчивость опорных зубов и предупредит их наклон в мезиальном направлении.

После полноценной подготовки опорных зубов, интеграции их в окклюзию можно приступать к созданию полостей, в которых будут фиксироваться армирующие фрагменты балки. Долгосрочное функционирование мостовидной конструкции возможно только при проведении адекватного препарирования опорных зубов. Несмотря на незначительный объем иссечения твердых тканей, вид препарирования зуба для фиксации балки и дизайн полости должны быть продуманы. Для стабилизации элементов армирующей балки наиболее рациональным типом препарирования является выполнение пропилов по типу полостей классов II и III по Блэку. Интактные боковые зубы целесообразнее препарировать без вмешательства в краевой валик, по типу тоннельного препарирования с внутренним доступом в полости на контактных поверхностях через триангулярную ямку с сохранением контактной эмали и краевого валика.

Сохранность «окклюзионного стола» зуба благотворно влияет на прочностные характеристики конструкции. Потеря одного валика приводит к утрате прочности зуба на 20%, потеря двух краевых валиков приводит к уменьшению его прочности на 60%. Сохранность рельефа окклюзионной поверхности и интактность краевого периметра благотворно влияют на устойчивость зуба к расколу.

При препарировании пропилов учитывают три основных параметра, характеризующие их дизайн и положение на коронке зуба, для улучшения стабилизации армирующей балки: протяженность, глубину, ширину/высоту. Далее будут представленны характеристики полостей в опорных клыке, премоляре и моляре (рис. 1-3).

Протяженность — это площадь, которую занимает пропил на жевательной (в опорном моляре, премоляре) или небной (в опорном клыке) поверхности коронки зуба. В мезиодистальном направлении пропил не должен заходить за середину коронки. При препарировании площадок на боковых опорных зубах следует руководствоваться принципом «лучше глубже и короче, чем длиннее и более поверхностно». Глубокая полость обеспечивает большую прочность, чем мелкая, так как позволяет расположить большее количество волокон друг над другом. Во избежание травматического пульпита необходимо точно определить топографию полости зуба в опорных зубах, анализируя состояние опорных зубов по рентгеновскому снимку.

Расчет глубины пропила в опорных зубах необходимо делать таким образом, чтобы в участках, испытывающих окклюзионную нагрузку, над волокном было пространство для 1-2 мм слоя композита, чтобы не допускать поверхностной фиксации волокна. В опорных молярах и премолярах пропил выполняется на глубину половины анатомической коронки, с учетом рецессии десны. В опорном клыке глубина пропила должна достигать до половины толщины коронки на проксимальной поверхности зуба ввестибулярно-оральном направлении. Рекомендовано придерживаться примерно одинаковой глубины препарирования под контрукцию во всех опорных зубах.

Третий параметр — это ширина/высота пропила. Широкая полость обеспечивает большую устойчивость к торсионным нагрузкам, чем зауженная. При формировании пропилов нельзя точечно сужать зону контакта между опорным и искусственным зубами. Это может привести к ослаблению сопротивляемости конструкции в этих позициях к ротационному воздействию, которое развивается во время приложения интенсивных нагрузок на зубы в боковых отделах. Параметр ширины пропила рассчитывается как ширина фрагмента армирующей балки +1,5 мм, которые нужны для горизонтального (в боковом опорном зубе) или вертикального (во фронтальном зубе) позиционирования фрагментов балки. Ориентиром середины высоты пропила в опор- ном клыке может быть точка проксимального контактного пункта.

В обозначенных параметрах на очищенных опорных зубах мягким карандашом рекомендуется сделать набросок границ будущего препарирования, так как его можно проводить и под изоляцией раббердамом, но при этом становятся недоступными ориентиры десенного края.

Армирующая балка

Роль армирующей балки — стабилизация конструкции в опорных зубах и армирование периметра искусственного зуба. Адгезия между волокном и композитом — основной фактор, определяющий качество армированной реставрации. Долговечность и функциональность конструкции зависит от прочности армирующего материала.

Стекловолоконные системы с преимпрегнацией адгезивного агента в структуру волокон в заводских условиях — это пока самая совершенная группа из армирующих систем. Достижения современных стоматологических технологий, применяемых в клинике — результат высоких инженерных разработок. Наука достигла огромных успехов в области создания легких, прочных и биосовместимых материалов на основе скрепленных специальными составами стеклянных, керамических, полимерных и углеродных волокон. Наибольшей прочностью (до 1500 МПа) обладают стекловолокна, наполненные композитной смолой промышленным способом, — благодаря полной однородности после полимеризации и химической связи с композитом.

Для создания балки в адгезивных мостовидных конструкциях в качестве армирующего стекловолокна в представленной технологии нами используются системы ИверСтик (Стик- Тек, Финляндия) и Дентапрег (Эдванцд Дентал Материал, Чехия). Благодаря прочной химической связи между всеми составными элемента- ми, однородная гомогенная конструкция волоконно-армированной композитной адгезивной прямой реставрации будет эластичной, разгружающей для зубов и менее требовательной к условиям ретенции и фиксации — по сравнению с непрямыми конструкциями на жесткой основе (металл, циркон). Свойства поглощения стресса такой конструкции позволяют снижать разрушающие нагрузки на ткани зуба. Наиболее оптимальными и удобными, отвечающими физико-механическим требованиям относительно прочности и устойчивости к нагрузкам армирующей балки, являются формы выпуска этих систем ИверСтик Си энд Би, ИверСтик Перио, Дентапрег Сплинт ЭсЭфЭм. Волокна обладают высокой прочностью на разрыв, а при нагрузках на изгиб начинают работать на растяжение, сопротивляясь таким образом изгибающему усилию.

ИверСтик Си энд Би — однонаправленная стекловолоконная балка с эффективным диаметром 1,5 мм, имеющая 4000 индивидуальных волокон в одной балке и обладающая прочностью на изгиб 1280 МПа. Модуль упругости этого волокна 15-20 ГПа, приближен к показателям модуля упругости дентина. Используется при выполнении постоянных конструкций с протяженностью максимум двух фронтальных зубов, или двух премоляров, либо одного моляра.

ИверСтик Перио — балка с ориентацией волокон однонаправленного типа, с эффективным диаметром 1,2 мм, состоящая из 2000 волокон, с показателем прочности на изгиб 780 МПа, модуль упругости этого волокна 1520 ГПа. Волокно рекомендовано при армировании постоянных или условно-временных конструкций с протяженностью максимум одного фронтального зуба или премоляра, моляра (при условии применения трех фрагментов волокна). Целесообразно использование этого волокна при необходимости в одновременном замещении дефекта зубного ряда и шинировании в случае заболеваний пародонта, а также при небольшой высоте клинических коронок опорных зубов.

Дентапрег Сплинт ЭсЭфЭм — балка с ориентацией волокон плетеного типа в виде ленты шири- ной 2 мм, толщиной 0,3 мм, прочностью на изгиб 480 МПа и модулем упругости 15 ГПа. Стекловолокно рекомендовано для использования в конструкциях, не испытывающих предельных нагрузок (замещение дефекта при отсутствии одного цен- трального зуба или премоляра), либо во временных и условно-временных конструкциях.

Исследование предельных нагрузок мостовидных протезов протяженностью в 3 единицы из раз- личных материалов показало, что металлокерамические конструкции с опорой на коронки обладают устойчивостью к предельной нагрузке 1140 Н, а аналогичные по форме конструкции, выполненные на основе ИверСтик Си энд Би, — 1208 Н. При этом мостовидные конструкции из ИверСтик Си энд Би, выполненные без обработки опорных зубов под коронки (опора на вкладки + поверхностная фиксация волокна), показали результат 1686 Н, что более чем в 1,5 раза превышает показатели металлокерамической конструкции

Клинические исследования, проведенные в лаборатории Дентрио (Тампере, Финляндия) в течение 9 лет (1998-2007 г.г.), показали высокую долговечность конструкций, выполненных на основе технологии СтикТек. За указанный период было изготовлено 1627 коронок, 1105 мостовидных протезов, 1942 поверхностных ретейнера и вкладки, 243 винира. Всего было изготовлено 4917 конструкций, из них 3704 единиц с адгезивной фиксацией. При этом фрактуры и дебондинг составили менее 0,6%.

Подобная прочность волокна ИверСтик обеспечивается его структурой — отдельные силанизированные волокна пучка объединены матрицей из полиметилметакрилата (ПMMA) и неполимеризованного Бис-ГMA. Кроме того, сополимеризация Бис-ГMA матрицы волокна с Бис- ГMA матрикса композитного материала обеспечивает однородность армированной конструкции, ее устойчивость к циклическим окклюзионным нагрузкам.

При планировании конструкции, после препарирования полостей в опорных зубах для фиксации армирующих элементов, необходимо подготовить выкройку-шаблон в виде корда или штрипсы шириной 2 мм для будущих фрагментов армирующей балки. С учетом контуров зуба, вестибулярного или орального изгибов в промежуточной области проводятся замеры необходимой длины будущей балки и отрезаются в заданных параметрах длины заготовки стекловолокна. Биомеханически зубы концентрируют жевательные нагрузки в области шейки, куда передаются значительные нагрузки на изгиб, вследствие чего происходит деформация зуба в этом отделе на растяжение — сжатие. А в зубе, выполненном на армирующей балке, который не имеет стабилизации корнем, при приложении на него жевательной нагрузки эта сила будет трансформироваться в торсионные, прокручивающие нагрузки в местах контактных соединений. По этой причине никогда нельзя выполнять конструкцию на одной балке, используя только один фрагмент стекловолокна в одной плоскости, это может привести к биомеханической неустойчивости конструкции. Для уверенной стабильности конструкции один из фрагментов должен армировать вестибулярную стенку и бугры, а второй — быть опорой орального периметра искусственного зуба; при необходимости возможно использование дополнительного третьего фрагмента стекловолокна (при отсутствующем моляре). После синхронно проведенной адгезивной подготовки опорных зубов проводится поэтапная фиксация фрагментов опорной балки на оттенок композита — имитатора слоя основного дентина, так как топографически именно в этом слое и будет находиться армирующий элемент.

В алгоритме биомиметического построения предлагаются оттенки микрогибридного А3,5-опак Спектрум ТиПиЭйч или нанонаполненного ормокера D3 Церам-Икс (Дентсплай). Ранее не рекомендовалось использовать текучий композит для фиксации армирующей балки, так как его текучие свойства достигались путем уменьшения наполненности материала, что ослабляло его прочностные характеристики, и это могло стать в мостовидной конструкции слабым местом. Но с появлением на рынке нового текучего композита Эс-ДиАр (Дентсплай) стало возможным его использование в таких конструкциях для фиксации волоконной балки в подготовленной полости опорного бокового зуба. Прочностные свойства этого материала соответствуют значительной окклюзионной нагрузке в боковых отделах, показатели усадки не приводят к развитию значительного полимеризационного стресса, а его консистенция позволяет свести к минимуму прослойку композитного посредника между волокном и стенкой зуба, не влияя на прочность конструкции. Удобство внесения в полость зуба и уникальная способность этого материала к самоадаптации сокращает время вклеивания и стабилизации волокна при его фиксировании в опорном зубе. Для комфортной адаптации волокна ИверСтик на опорных площадках предложено использовать инструменты СтикКариер для фиксации и СтикСтеппер для защиты стекловолокна от преждевременной полимеризации при пошаговой полимеризации фрагментов. Дизайн расположения и укладки фрагментов армирующей балки зависит от клинической разновидности конструкции и в каком участке зубной дуги она находится.

О клинических разновидностях и остальных главных конструктивных элементах мостовидных конструкций читайте в следующем номере.

Клинический пример 2

Автор: Ольга Пономаренко

Наверх